来稿｜癌症发生转移了，还能治吗？

每年的2月4日是“世界癌症日”。在这场与癌症的旷日持久的对战中，虽然我们还没有取得最终的胜利，但是在某些癌种上我们已经有能力控制局势。例如在我国发病率最高的肺癌，在给予有效的治疗措施后，患者的生存期可以被显著地延长，生活质量也大大提高。在临床上，即便是已经发生肿瘤转移的晚期肺癌患者，依然拥有可以长期生存的机会。

年近六旬的李伯就是一位晚期肺癌的“幸存者”。4年前的一次体检中，李伯不幸地被确诊为右肺恶性占位。在一系列精密的检查之后，胸外科医生们确定李伯有手术治疗的机会，并及时地进行了肺癌根治术。手术后的病理检查确诊李伯为II期的右肺腺癌。由于已经发生了局部淋巴结转移，为了降低术后的疾病复发率，李伯在手术后接受了4个疗程的辅助化疗，之后便定期到医院随访复查。日子风平浪静地过了3年，一年前医生在例行检查中发现李伯的疾病复发了。这次疾病卷土而来，侵袭了两肺、胸椎和锁骨上淋巴结。为了明确新病灶的性质，李伯接受了锁骨上淋巴结活检术，手术病理明确为：转移性肺腺癌。由于多发转移病灶是无法通过手术根治，因此李伯转诊至我们肿瘤内科，准备接受系统性的药物治疗。

如果回到20年前，只有传统化疗药物的情况下，发生了肿瘤远处转移的李伯生存期很难超过1年。好在这20年内，治疗肺癌的新药层出不穷。有针对各种驱动基因突变的靶向药物，有抑制肿瘤血管生长的靶向药物，如今还有激发自身免疫功能的新型免疫治疗药物，它们都为像李伯这样的晚期肺癌患者们带来了生机。尤其是免疫治疗药物的问世，让患者们在抗肿瘤的战场上如虎添翼。

对于肺癌患者，我们所说的免疫治疗指的是使用“免疫检查点抑制剂”这类药物，这也是目前医学界内最为广泛应用的一种免疫治疗手段。首先让我们来了解一下什么是免疫检查点？它们是一系列在免疫细胞上表达的、可以防止免疫细胞过度活跃的分子，例如程序化死亡分子和配体（PD-1/PD-L1）。当我们的身体被病原体入侵时，免疫细胞会被唤醒，投入战斗。然而“杀红眼”了的免疫细胞很可能变成脱缰绳的战马，横冲直撞，误伤了我们的正常组织和器官。为了避免“杀敌一千自损八百”，酣战之后免疫细胞上的免疫检查点的数量会增加并被激活，它们向免疫细胞发出“停战”的命令。这种“休兵养息”有利于维持人体免疫内环境的稳定和平衡，是人体的一种正常的自我调节机制。然而，可恶的肿瘤细胞是十分狡猾的敌人，它们也会给自己“装备”上PD-L1，并与体内T淋巴细胞上的PD-1结合。T淋巴细胞接收到了“停战”的信号，于是肿瘤细胞们“乘虚而逃”，这也就所谓的“肿瘤免疫逃逸”的机制之一。有了上述知识背景之后，免疫检查点抑制剂的概念就很容易被理解了。可以阻断免疫检查点对免疫系统抑制作用的药物被统称为“免疫检查点抑制剂”。我们以抗PD-1的单克隆抗体类药物为例，它们可以与肿瘤细胞上的PD-L1一起竞争T淋巴细胞上的PD-1的结合位点。在争夺之中我们的药物往往占据了上风，抢占位点进而阻止肿瘤细胞上PD-L1与T淋巴细胞上PD-1的结合。这就相当于让肿瘤细胞无法继续发送错误停战信息，束缚战马的“缰绳”又被松开了，T淋巴细胞可以重新开始冲锋陷阵、奋勇杀敌。

李伯不幸疾病复发，虽然病理科医生没有找到致病基因突变，但好在发现他的肿瘤组织内有PD-L1的表达，而且为数还不少。这提示我们肿瘤内科医生，李伯有很大的机会从抗PD-1/PD-L1的免疫检查点抑制剂中获益。因为大量的临床研究结果表明，肿瘤组织内PD-L1表达的越多，通常对于免疫治疗的疗效就越好。这个过程可以被通俗地理解为要拉住“战马”，得先有足够多的“缰绳”。于是我们为李伯制订了PD-1抑制剂联合传统化疗的治疗方案。在开始药物治疗之前，李伯心里有些忐忑，他担心增加了免疫治疗药物之后会带来一些无法承受的不良反应。其实他有些多虑了。免疫治疗的不良反应主要是由激活的T淋巴细胞对正常组织的误伤而引起的，临床上称之为免疫治疗相关不良反应，常见的有免疫相关性甲状腺炎、肺炎、肾炎、胰腺炎、心肌炎等等。这类不良反应无法预防，但是发生率低，而且大多并不严重。我们医生会用采血化验、心电图、超声检查等方案来监测这些不良反应。一旦出现免疫治疗相关不良反应也不必惊慌，因为绝大多数的不良反应是可以通过停药或者使用糖皮质激素的方法来缓解的。

在打消了顾虑之后，李伯积极配合地接受了药物治疗。为了预防骨转移造成的骨折、骨痛等不良事件，我们也同时给予他骨改良剂（双膦酸盐）的治疗。完成4个疗程的治疗后复查CT和磁共振，检查结果提示李伯的病情得到了有效的控制，目前李伯正在进行PD-1抑制剂的维持治疗。因为没有出现严重的不良反应，李伯的生活质量大大提高，精神矍铄的他让旁人无法相信这是一名晚期肺癌患者。

李伯只是成千上万的从系统性药物治疗中获益的一名典型病例。他的经历告诉我们，肺癌进展到了晚期并不是山穷水尽、无路可走。积极配合医生进行检查，必要时再次手术活检，明确肿瘤的病理分型，让医生可以有的放矢，选择最适合的药物，在医患携手努力之下，把晚期肺癌变成一种可控可治的慢性疾病。

（作者单位：华东医院肿瘤内科，副主任医师）