医学不等式与临床万花筒

人食五谷杂粮，总会生病。

我曾戏言，人生总免不了要跟医院打交道，要么在医院，要么在去医院的路上，谁也不敢打包票说自己跟医生老死不相往来。平时体壮如牛的人，一旦生起病来，可能就是大病；即使不生病，健康体检、健康咨询时也要去医院。网络上出现一个新词“hospital shopping”（逛医），展现出某种新时尚——去医院如同逛商店。足见人们对健康、生命品质的高度重视，以及对医学、医生、医院的高度依赖，也体现了医疗生活的日常化。凡是去医院的男女老少，其实并不是闲逛，目的都很直接，意欲找一位高明的医生瞧病、咨询。但由于医学是一门不确定的科学与可能性的艺术，谁都可能遭遇久诊不决，久治不愈，大诊小治，甚至误诊误治。而且并非花钱越多，疗效越好；技术越高，疗效越快，只有找到高明的医生统筹兼顾，综合施力，才能将这些“囧”境化解。

问题是哪些医生更高明呢？

一般说来，白头发的比黑头发的高明，其经验积累相对丰富一些；职称高的比职称低的高明，其学术底蕴丰厚一些；三级医院里的比社区医院里的高明，其技术设施、人才团队、专科优势明显一些。但也不尽然，还需要弄清他们的临床思维，领略他们的智慧。因为诊断过程绝不是对患者表述的症状的所在部位进行各种理化检测，然后解读检测结果，做出疾病诊断，而是需要对患者躯体各系统功能、代谢之间的相关性，以及“全人”（身、心、社、灵）征象进行综合分析，才能穿越表象、假象，找到本相、真相。

治疗的作业则更加复杂，有针对症状的一般性治疗（止痛、止吐、止血、止泻），有针对发病机制的阻断性治疗，有针对病因的对抗性治疗（手术、药物），还有针对心理休克、情绪波动、沮丧、绝望的心理治疗、安慰剂治疗，更有针对终末期生命品质维护的姑息治疗（舒缓医疗、安宁疗护），而非简单的头痛医头脚痛医脚，因为很有可能上病下治，内病外治，这就要求医生做更睿智的选择与规划。如果掺入伦理（获益、不伤害、自主、公正）、宗教、哲学慧根（豁达生死）、谋略（用药如用兵）考量，诊疗就如同下一盘大棋，甚至打一场战役，需要大视野、大手笔、大智慧。

高明的医生不仅需要明是非、知得失、晓轻重，更要懂进退。无怪乎在西方发达国家，最优秀的学子才能进医学院，穿上白大褂。

从内容看，本书似乎是一本讲述医生如何驾驭智慧，正确诊断、高效疗愈的书，书中的话题、案例适合医生之间交流切磋。其实不然，在医疗民主化与医患共同决策的当下，它其实更是一本医生与患者共同阅读、共同切磋的书。

在传统的医疗家长制语境中，人们大多持“委托论”立场，认为：一张挂号单就把临床诊疗的一切事宜都交付给专业人士了，因此，临床决策与诊疗思维是医生的私事，普通人无法插足，也管不着。但当下，民主医疗正处在转型之中，人们普遍持“参与论”的立场，认为：临床决策与诊疗思维是医生与患者共同的节目，患者不仅需要知情同意，还必须了解医生正确决断、处事的套路，甚至了解医生误诊的“机关”，与他们一起尽可能做出明智的决策，避免糊涂决策，草草决断。

由于临床医学具有显著的不确定性，宿命论者信奉“道高一尺，魔高一丈”，即认为疾病发生发展的背后是上帝在扔骰子，不仅不公，而且混沌、无序（不可知，难测准），病魔像乌贼，像狐狸，很狡猾，很会制造假象，释放重重烟幕，引诱我们思维走偏，甚至滑向错误的连环套。因此，医生的一切努力都显得力不从心，鞭长屋窄，误诊、误治总是难免的。

而意志论者则信奉“狐狸再狡猾，也斗不过好猎手”，他们认为疾病的发生发展有规律可循，还原论路径的不断优化、诊断技术的丰富，基因密码拥有的巨大的理性探究空间，再加上循证医学、精准医学、大数据、智慧医疗不断刷新人类诊疗的新极限，只要足够用心，生命智慧、灵犀总会光顾我们，我们最终总会找到正确的诊断与治疗路径。

本书的特别之处在于，它没有条分缕析地讲述躯体症状、单病不适，然后提出解决方案，而是通过一个个鲜活的故事，帮读者厘清以下困惑：高明的医生与平庸的医生差别在哪里？医生的情商与情感波动会改变诊疗格局吗？为什么误诊常常接二连三地发生，认知误区重复出现？为什么刻板印象总在顽固地干扰医生的诊疗思维？什么是道德误诊？失德是无情、无畏，还是无操守、无担当？为什么医疗服务是使命，而不是交易？诊疗路漫漫，家属与患者、医生的多角关系如何影响诊疗决策？如何协调才会促进，而不是促退，是合力，而不是内耗，是救急，而不是延宕？

面对生命的多样性与医学永恒的不确定性，医生往往陷入两难处境，走不出过度承诺，技术或器械依赖的迷雾。在技术主义语境中，诊疗中“身、心、社、灵”的“全人”诊疗链条发生断裂，孤岛化倾向越来越明显，如何才能摆脱这种境况呢？

本书有一篇长长的前言，讲述了一则关于误诊的故事：

主人公是一位名叫安妮的妙龄女性，但是摄食方面出现了严重问题，通俗地讲，就是吃不了东西，吃了也消化不了，随之而来的是营养不良、睡眠障碍、发育退化、严重贫血、免疫衰弱、女性征象退潮、社会角色退缩等。就诊过程十分漫长，从少女时代一直延续15 年，遍访名医，甚至超级名医，诊断从功能性疾患到器质性疾病，从消化道炎症到消化性溃疡，从躯体性病变到神经（精神）性厌食、神经性贪食症、肠易激综合征，胃镜、肠镜没少做，酶学检查、胃肠道内环境分析也反复做。犹如一批好猎手，左右开弓，细筛梳理，就是没有抓住疾病这只“狐狸”的尾巴。安妮的病因不明了，治疗后也毫无起色，几乎绝望，后来终于等来了一位名叫法尔查克的医生。他没有顺着惯常的思维寻因，而是换了一个角度打开病魔的黑箱：安妮的病因在于一种“谷物（特异淀粉）过敏”反应，只要隔离这种谷物，就可重建消化功能，回归正常生活。原来，兜了一个大圈子之后发现，常识思维最有价值。

本书的字里行间，隐藏着深层次的哲学问题：偶然性与必然性，苦寻不识与意外得来，见微知著与大处着眼，是非、利害、高下、清浊的纠缠，以及不断逼近生死、疾苦、健康的真理与真谛。聪明的读者也会跟随作者的思绪，追问诊疗中的“无知之幕”。

首先，诊疗之初，医生与患者都不知道“最优路径”与“生命算法”。有了形形色色的辅助工具，我们的思维是更纯粹了，还是更加杂芜了，真是一团难解的乱码。最优秀的专科医生，最先进的设备，为什么依然发生了误诊？既使久经历练的资深专家，也难解其奥秘。阿图· 葛文德曾经提过一个警示：最优要素堆砌不等于完美。“将世界上最好的汽车零件装配在一起，我们能造出世界上最完美的车吗？比如，引擎用法拉利的，刹车用保时捷的，悬挂系统用宝马的，车身用沃尔沃的，这个组装起来的怪物与好车根本不沾边，它就是一堆昂贵的垃圾。”然而，在医学界，这种胡乱堆砌的做法依旧十分普遍。

其次，诊疗决策是相信直觉（可能是患者的感觉，也可能是医生的悟性），还是相信经验（资深医生的，还是久病患者的）？治疗策略方案化还是个性化？大数据就靠谱吗？目前的境遇究竟是大数据，还是数据大？医患如何走出高技术、高消费的“黑洞”诱惑？如何告别无生命品质的技术化生存（延长生命也延长痛苦）、技术化死亡，告别穷生富医、穷生富死的魔咒？客观指标客观吗？究竟是假相，还是真知？是否检查越充分，证据越多，诊断越明晰？为什么找证据（循证医学）要与讲故事（叙事医学）结合？人工智能、算法模式对临床思维的影响有多大？影响是好，是坏？

思来想去，大家一定会悟出这样的道理：高明的医生不限于高智商，还需要高情商、高德商，能共情、会反思，只有如此，医患才会和谐共生。安妮的故事讲完了，作者露出了底牌，其实这是一本临床医学人文的高阶读物，不经意间揭示了医学人文的三种临床模式：

一是“打补丁”，在技术精进的基础上补上“共情、共同决策”这一课；

二是“上层次”，学会叙事、陪伴、见证、抚慰等人文技能；

三是“谋智慧”，以哲学、伦理视角重审临床路径，给人类苦难、生死一个豁达的安顿。

细心的读者诸君，千万别错过书中的精彩内容。

本文为《医生最想让你读的书》（【美】杰尔姆·格罗普曼/著 黄珏苹/译，浙江人民出版社·湛庐文化2018年10月版）一书序言，澎湃新闻经授权摘录。