创纪录的74项新冠肺炎临床试验，是否经过充分的伦理审查

一个新药物或疗法是否安全、有效，一般都要经过随机对照临床试验这个金标准的检验。如果由于匆忙的决定导致不安全的药物或疫苗上市，公众对医学的信心将大打折扣。

截至2月12日中午，通过检索“新型冠状病毒”或“2019-nCoV”，我们可以在在国际公认的临床试验注册机构中国临床试验注册中心和clinicaltrials.gov，查到97项新型冠状病毒肺炎（COVID-19）相关临床研究，其中以治疗为目的的临床试验共有74项。

在病死率较高的新发传染病暴发时开展试验，研究者不仅要应对混乱且不断变化的环境，甚至还要面对充满恐慌和缺乏信任的民众。另一方面，研究者要争分夺秒，因为如果疫情被及时控制，临床试验将面临无病可医的尴尬局面。

这些临床试验涉及的疗法或药物中，既有在研药瑞德西维、抗疟老药氯喹，也有传统中医药如双黄连口服液和太极拳，甚至还有宫血干细胞和粪菌移植。它们哪些将成为“人民的希望”，哪些将因无效被淘汰，哪些甚至根本不应进入临床试验？

任何临床试验在开始之前，一定要经过伦理审查。即使是疫情下十万火急的临床试验，也要以患者为中心。那么，新冠肺炎疫情面前，我们应该如何进行伦理审查，让“好钢用到刀刃上”，减少资源浪费，确保患者权利和安全？

针对这些问题，生命伦理学教授翟晓梅接受了《NEJM医学前沿》的专访。翟晓梅现任中国医学科学院/北京协和医学院生命伦理学研究中心执行主任、特聘教授。

1. 临床试验在开始前，为什么需要通过伦理审查委员会的审查和批准？

翟晓梅：临床实践使用业已证明安全有效的医疗措施解决当前患者的健康问题，是有利于患者健康的干预。而临床试验则不同，它是为了发展和促进可被普遍化的知识而设计的研究活动，以期使未来患者受益。

在临床试验中，受试者为医学科学进步承担风险，为科学知识的增长做出贡献。只有将受试者可能受到的风险降至最低，并且使受试者得到充分尊重和保护时，才能真正有利于科学和医学的健康发展。

伦理审查委员会的使命便是保护受试者。根据国际和国内相关规范，所有临床试验在开展之前必须经伦理审查委员会对其伦理学上的可辩护性进行审查，以保证试验设计为受试者提供尽可能广泛的保护，尽可能保障临床试验在科学和伦理方面的质量。

2. 伦理委员会是如何设置的？

翟晓梅：伦理审查委员会是为以人作为受试对象的研究提供监督的一种审查批准机制，这包括研究初始阶段和研究进程中。它是服务于科研伦理准则贯彻实施的独立机构或单位内部委员会。伦理审查委员会对所有临床试验进行事先审查，对临床试验在科学、伦理和规范方面是否符合国际和国内相关规范和指南发挥监督作用，其宗旨是保护受试者的权利和福祉。

我国相关管理规范对伦理审查委员会的组织与管理、伦理审查委员会职权（包括做出审查决定、提出知情同意要求、监督以及审查风险）、伦理审查类别（会议审查、简易程序审查等），以及利益冲突管理政策等都有详尽规定。

3. 伦理审查需要考虑哪些方面？

翟晓梅：科学价值和社会价值是开展研究的根本理由。研究人员、研究申办者、伦理审查委员会都有道德义务确保所有研究受试者的权利得到尊重和保护。任何情况下，医学、科学知识增长的重要性和未来患者的健康受益，都不能超越当前受试者的安全和健康福祉。

伦理审查委员会需要评估研究者的资格、经验，研究方案的科学性和伦理原则，但其工作更多专注于对受试者的保护，这主要包括：

受试者可能遭受的风险程度与研究预期的受益相比是否合理；在获取知情同意过程中，向受试者或其法定监护人提供的有关信息资料是否完整、通俗易懂，获得知情同意的方法是否适当；是否向受试者明确告知他们应该享有的权利；对受试者在研究中可能承受的风险是否采取最小化的措施等。

4. 重大疫情时的新发传染病受试者，面临哪些特殊情况？

翟晓梅：在重大疫情发生的紧急情况进行临床试验时，受试患者的脆弱性大为增加。受试者的脆弱性（vulnerability）可以包括经济脆弱性（比如低收入）、机构脆弱性（可能屈服于他人权威）、认知脆弱性（不能在充分理解利弊前提下做出决定）、社会脆弱性（弱势群体）、医疗脆弱性（患严重疾病）、遵从脆弱性（受歧视群体）。伦理审查委员会需要特别关注这些脆弱性，以免它们被不当利用，同时还要保证受试者得到适当而充分的知情同意。知情同意是必要条件，尚不是充分条件。

值得注意的是，研究人员对保护受试者负有首要责任，科学知识的生产并不能使科学家（尤其是那些身处医疗卫生专业的科学家）免除其它义务，包括保护受试者不受可避免的伤害或得不到辩护风险的义务。

5. 此时开展临床试验的研究者面临什么困难？

翟晓梅：疫情暴发下的临床研究，例如已经开展或正在申报的新冠病毒临床研究，是最困难的临床研究任务之一。疫病大流行导致众多患者感染，部分患者面临死亡威胁，而往往此时医疗救治的人力物力资源极度缺乏，患者得不到及时救助。

在这种相对无序的状态中，研究人员要建立临床试验所需的基础设施，培训研究人员，还要面临是否有足够病例来取得有价值结果的挑战。更为重要的是，研究团队还要平衡好患者治疗的紧迫需要与研究的需要。

6. 伦理审查委员会在新发传染病暴发时，面临哪些挑战？

翟晓梅：目前，伦理审查首先面临的挑战是，常规审查程序似乎并不适用于这些特殊的紧急情况。对于大多数临床试验而言，花费额外几个月时间进行详尽的审查以确保其符合科学和伦理学标准，几乎不会带来更多成本。但是，对于紧急情况下的临床试验，延迟几个月甚至仅仅数日数周，可能决定了一个研究是否还有临床意义。

此时的伦理审查，不仅仍然要满足所有法规和伦理要求，而且应该特别关注受试者的脆弱性被不当利用的问题。需要伦理审查的试验项目多且复杂，可谓时间紧，任务重。

7. 在疫情暴发时，伦理审查委员会可以采取哪些措施加速新药进入临床试验？

翟晓梅：即使在新发传染病疫情暴发的紧急情况下，未经伦理审查委员会事先审查和批准，不应该允许开展临床试验。但基于疫情的紧急状况，建议伦理审查委员会打破常规，立即组织有效的审查工作，例如视频会议也应被视为有效会议。另外，我国药品监管部门也应该在程序上开启绿色通道，尽可能缩短时间，加速新药进入临床试验。

8. 有种看法是，公共卫生紧急情况和进行严格且复杂的伦理审查之间存在根本冲突，并且有研究者希望使用简易程序（所谓快审）完成伦理审查。您如何看待这一诉求？

翟晓梅：简易审查是伦理审查的形式之一，其满足条件包括：已经获得伦理审查委员会批准并在批件有效期内，不会导致研究风险受益变化的对研究方案的微小改动；不影响受试者意愿的改动；不改变研究设计科学有效性的改动。简易程序审查时，伦理审查委员会主任委员可指定一个或几个有相关专业背景和经验的委员，审查研究方案。

伦理审查委员会在对试验项目进行初审和批准前，应确保对研究设计透彻了解。特别是，它应该有一个明确而透彻的咨询过程，以审查各种可能设计的优缺点。尤其是当研究设计存在争议时，伦理审查委员会负有特别的责任，以确保对设计的优缺点进行适当评估和审查，确保研究方案符合公认的科学标准和伦理标准，并为其认可的研究方案提供清晰一致的理由。

简易程序审查不适合研究方案的初审，也难以胜任必须进行的复杂权衡。更为严重的是，如果不遵守公认的伦理审查程序，也可能导致公众普遍丧失对临床试验的信任。

9. 新冠肺炎疫情面前，一方面临床试验刻不容缓，一方面伦理委员会不能“放水”，那么到底该如何进行伦理审查？

翟晓梅：我们不能因为情况紧急而将受试者置于研究所致的潜在风险之中，或者为了未来患者的利益而使当前受试者承担不应有的风险和负担。这是不公正的。在疫情暴发的紧急情况下，在伦理审查中平衡受试患者的受益风险是特别需要关注的伦理问题。

为加速伦理审查的过程，在紧急情况下，建议对于初审的研究项目应该开启适当的绿色通道和“加急审查”机制，即“加急”的程序和适当的伦理讨论过程。这与“简易程序审查”含义不同，“加急”特指审查指时间上的短，而简易程序则更强调程序上的简易。

在临床研究进程中，如果研究人员根据临床具体情况，认为需要改动经过审查批准的初审方案，但这一改动并不增加受试患者的风险，并且符合简易程序审查的其他条件时，应该使用简易程序审查。

10. 有些临床试验正在评估已上市药物对新冠肺炎的疗效，例如治疗艾滋病的洛匹那韦/利托那韦（商品名，克力芝）和治疗疟疾的磷酸氯喹。对于这类“老药新用”的临床试验，伦理审查主要关注什么？

翟晓梅：已经上市的药物，其安全性已经得到一定验证，所以最关键的是对新冠肺炎有效性的问题。当然，开展有效性验证的临床试验不能影响受试者常规临床干预，要将解决患者临床医疗需求置于首位，要平衡好临床干预与科研之间不同目标的实现，以及当前受试患者与未来患者之间的利益冲突问题，在紧急疫情下更应坚持这样的标准。

11. 从制度或流程上看，您对紧急疫情下的伦理审查有何建议？

翟晓梅：伦理审查委员会是独立的。对于多中心临床试验，一个伦理委员会变更方案，也需要其他中心的审查和批准，这可能导致效率低下。国际经验认为，指定一个具有专门知识、在科学上和伦理上均能胜任的伦理审查委员会进行审查，这可能是当前对相关临床研究进行审查的最佳方法。

鉴于紧急情况下临床试验中研究问题的复杂性，国家应该研究并建立一种应对公共卫生紧急情况的伦理审查制度，建立适当的“加急”审查程序和指南。这不仅能确保加急全面审核临床方案，也有助于所有涉及试验的机构伦理审查委员会对指南遵循的一致性。

12. 在紧急情况下，将尚处于临床前研究的药物用于治疗，伦理上要注意什么？

翟晓梅：某些药物可能已在实验室及相关领域的动物模型中显示出安全性和有效性的前景。在特殊情况下为个别患者使用这类药物，目标是挽救患者生命，在伦理学上也可能是合适的，但需要严格把握适应证。

这种紧急医疗必须满足我国权威管理部门的相关规定，经这些部门以及具有适当资格的伦理审查委员会批准。其前提条件是该疾病不存在有效的治疗方法，也无法立即开始临床试验；至少已经获得并可以提供来自实验室或动物模型研究的有关干预效果和安全性的初步支持性数据；有能够胜任的科学专家委员会进行风险受益分析并提供建议；有足够资源保证将可能的风险降至最低，并获得患者知情同意。

使用尚在临床前研究药物的患者不能被认为是临床试验受试者。因为，提供这样的干预不是为了获取知识，所涉及该医疗的任何数据也不能被包含在任何一个前瞻性研究结果中。使用这类紧急医疗时，应对使用情况进行监控，记录结果并及时与医学界和科学界公开分享。

需要强调的是，这里所描述的情况与同情用药不同，例如最近引起极大关注的美国首例新冠肺炎患者治疗时使用的瑞德西维。同情用药中的药物已经进入临床试验，其通常已经有一定人类安全性甚至有效性的评估数据。同情用药的目标人群是无有效治疗药物且患有危及生命疾病的患者。这些患者由于没有参加临床试验，因此无法通过该途径用药。同情用药制度的核心是在一些特殊情况下，允许在开展临床试验的机构内使用尚未获批上市的药物给少量急需患者。

（原标题：创纪录的74项新冠肺炎临床试验，是否经过充分的伦理审查 本文获公众号“NEJM医学前沿：NEJM-YiXueQianYan”授权转载，禁止二次转载）