王鲁教授：给肝癌手术病人的一封信

渝小苏 医学界

肝癌手术损伤越来越小，病人康复越来越快，是所有肝脏外科医生的一致目标与期望！

各位肝癌手术病友们：

你们好！我是复旦大学附属肿瘤医院肝外科主任王鲁。今天是3月18日，是一年一度的“全国爱肝日”。作为一名常年和肝癌打交道的外科医生，我在工作中经常会面对病人咨询关于肝癌手术的各类问题。今天，借疾病日的契机，我想和你们一起聊聊你所关心的肝癌手术那些事儿。

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首先，我们来说说腹腔镜肝切除手术。

很多病人，一听到肝脏手术，首先想到的是手术台上血淋淋的恐怖场景。确实，在21世纪之前，大部分肝脏手术都是开腹手术，如果要切掉半个肝，需要有20-30cm的切口。如何有效止血，减少病人创伤，让病人能够“活着”下台是外科医生最担心的问题。

随着技术的进步，人们也开始尝试腹腔镜肝切除手术。腹腔镜只需要在肚子上打几个“钥匙孔”，创伤小，术后疼痛小，病人能及早下床活动，各器官系统功能恢复快。对于我们医生来说，腹腔镜分辨率高，能够使肝外及肝内的血管、胆管等结构显示更加清楚，使手术更加精准。

我本人从2004年开始尝试进行腹腔镜肝切除手术，可以说从那时到现在，手术的适应人群不断扩大，可手术的范围发生了“翻天覆地”的变化。

让我印象很深的是，2008年，第一次腹腔镜肝切除的国际专家共识会在美国田纳西州的纳什维尔召开，当时大家讨论的是腹腔镜肝切除手术能不能做。当时确立的标准十分严格，如5cm以下的小肿瘤，在肝脏的边缘，尤其是左外叶、右前叶、左内叶等处才适合做腹腔镜手术。

2014年，日本盛冈市召开第二届腹腔镜肝切除共识会，国际专家讨论的是如何做解剖性腹腔镜肝切除，如何和开腹手术做随机对照临床研究比较疗效，如何评价腹腔镜肝切除的长期疗效。

2016年在韩国首尔的第三届共识会上，大家已经开始讨论用腹腔镜做活体肝移植供肝的切除。

可以看出，这些年腹腔镜肝切除手术的适应证大大拓展，越来越接近开腹手术。与此伴随的是，腹腔镜肝切除手术在我国的开展数量不断上升。以我们复旦大学附属肿瘤医院为例，去年我科所有肝切除手术中有一半就是腹腔镜手术。

说到这里，有些病人可能会担心，都说肝脏手术出血量大，那么腹腔镜手术中出血该怎么处理？这的确是一个需要重点关注的问题。

我想说的是，预防出血其实比控制出血更关键。在腹腔镜手术中，穿刺器（Trocar）的布局，病人的体位，中心静脉压的控制，肝门阻断、肝脏血管解剖、肝组织离断等一系列技术的熟练掌握，以及相应手术器械的应用，都可以帮助我们很好地预防出血。

21世纪的外科是微创外科的年代。我相信，未来的肝胆外科医生有两双手：手术刀和腹腔镜。随着技术、经验、器械的进步和提高，腹腔镜肝切除手术一定会成为国内肝胆中心越来越常规的手术。

第二，我们来谈谈加速康复外科这个比较“时髦”的概念。

加速康复外科（ERAS）于1997年由丹麦Kehlet教授首先提出，目前已有23年的临床应用历史，其核心是通过有循证医学证据的一系列措施，减少手术前、中、后的心理和生理创伤，促进早日康复。也就是一句话，让病人安安心心手术，舒舒服服出院。

为了实现这个目标，我们复旦大学附属肿瘤医院肝外科进行了一系列的尝试，取得了不错的效果。根据统计，我们科肝癌手术病人去年平均总住院时间在8-9天左右，术后住院时间5-6天，是全上海市平均水平的一半左右。

我们为什么能做到让病人快速康复？这得益于我们和护理、麻醉、ICU、营养等多学科的团队协作。例如，病人的术前科学宣教，术前抗生素应用和补液，术中仔细操作的外科技术，液体补充的控制，术后如何指导病人早期活动、早期进食、早期拔出引流管和尿管等等，大大降低病人痛苦，减少术后并发症。

举个例子，在我刚做住院医师的时候，早上值班第一个事情是给病人插胃管，做一系列的肠道准备。很多病人跟我说，“王大夫，做这手术还没有插胃管难受。”现在，一系列的研究证据出炉，我们知道了插胃管和肠道准备对病人的手术及康复没有增添益处，因此我们现在统一不插胃管，不做肠道准备，病人再也不用经受插管的痛苦。

再比如，不少医院因为担心手术麻醉后呕吐物堵塞呼吸道，还在执行手术前一天晚上开始禁食水的规定，不少病人24小时都无法吃饭喝水，非常难受。我们根据科学的循证医学证据，告知病人在手术前一天和当天都不用禁食，让不少病人能够吃了早饭再上手术台。执行2年多以后，至今没有一例病人在术中发生误吸的情况，病人的舒适度也大大提升。

还有一个例子，大家都知道，肝脏是生成凝血因子的主要脏器，做完肝切除的病人，凝血功能都会下降，PT（凝血酶原时间）、INR（国际标准化比值）等指标都会延长，很多医院不敢抗凝，病人的PT越来越长，血小板计数越来越低，有些甚至会发展成DIC（弥散性血管内凝血）。我们进行了一系列研究发现，病人在术后体内是高凝状态，因为凝血而消耗了大量凝血因子和血小板，因此我们给病人应用低分子肝素，预防病人的高凝状态，病人的凝血功能能够得到显著改善，术后肝功能不全的病人也大大减少。

最后，我还想讲一些与肝脏手术相关的“黑科技”。

首先要提的是三维重建技术，它能够立体地显示肝肿瘤的大小、体积，与脉管的关系等，甚至还可以打印出来，变成3D模型，拿到手里看，有助于我们做精准且安全的手术。

现在还有一种技术叫增强现实（AR），把重建的三维图像叠加在真实的手术环境里面，切肝的时候可以看到重建的管道。可以说，数字影像技术在肝胆外科的应用越来越广泛。

另外，在手术的时候，我们可以用吲哚氰绿（ICG）等荧光示踪技术，清晰地显示肝肿瘤的位置，发现肿瘤以外的小播散灶，使手术做得更彻底，应用不同的注射方法还可以显示肝脏的不同位置，来做解剖性切除。

总之，随着技术的不断进步，肝脏手术越来越安全，越来越精确。我相信，在我们肝脏外科同行的共同努力下，肝癌手术损伤越来越小，病人康复越来越快，越来越多的肝癌能够被打败和治愈！

复旦大学附属肿瘤医院肝外科主任

王鲁教授

专家简介

王鲁教授

王鲁，现任复旦大学附属肿瘤医院肝脏外科主任，主任医师，博士生导师，主要从事肝胆等肿瘤的外科治疗，目前主刀肝胆等手术近800例/年，已完成腹腔镜肝切除1000余例，处于国际领先水平。为国际外科协会（ISS）会员、国际肝癌协会（ILCA）会员、国际肝胆胰协会（IHPBA）会员、国际腹腔镜肝切除协会创始会员。国内多个学术团体的副主任委员、常委及委员。

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来源：医学界肿瘤频道

作者：渝小苏

编辑：田栋梁

原标题：《王鲁教授：给肝癌手术病人的一封信 | 全国爱肝日》

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