灌云县医疗保障局开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动

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灌云县医疗保障局开展

“打击欺诈骗保 维护基金安全”

宣传月活动

一、打击欺诈骗取医保基金目的

医保基金是老百姓的“保命钱”，具有专款专用的性质，将医保基金视作“唐僧肉”而发生的欺诈骗保行为，最终损害的将是每一个参保人的切身利益。守护医保基金安全，促进医保基金高效平稳运行，人人有责。近年来，全国各地欺诈骗保行为多有发生，严重损害医保基金安全，损害了广大参保人员的切身利益，必须坚决予以严厉打击。

二、举报线索处理办法

医疗保障部门接到举报线索后，应进行甄别，应在接到举报线索15个工作日内作出受理的决定，制作《江苏省医疗保障举报线索受理书》，组织人员进行核查。可以举报的违规行为：

(ー)涉及定点医疗机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2.为参保人员提供虚假发票的；

3将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

5.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

6.挂名住院的；

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

8定点医疗机构及其工作人员的其他欺诈骗保行为。

(二)涉及定点零售药店及其工作人员的欺诈骗保行为

1.盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2.为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3.为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

4.为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5.定点零售药店及其工作人员其他欺诈骗保行为；

(三)涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2.将本人的医疗保障凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3.非法使用医疗保障身份凭证，套取药品耗材等，倒买倒卖非法牟利的；

4.涉及参保人员的其他欺诈骗保行为。

（四）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；

2.违反规定支付医疗保障费用的；

3.涉及经办机构工作人员的其他欺诈骗保行为。

各级医疗保障部门接到具有下列情形之一的举报线索，应当自接到举报后15个工作日内作出不予受理的决定。

（一）无具体明确的被举报对象和违法违规行为的；

（二）不属于医疗保障部门监管职责范围的；

（三）举报已经受理且仍在调查处理过程中，举报人就同一事项重复举报的；

（四）举报已依法处理，举报人对处理结果不满意，在无新线索的情况下以同一事实或者理由重复举报的；

（五）其他依法不应当受理的情形。

医疗保障部门应当自决定受理之日起30个工作日内办理完毕。情况复杂的，经单位负责人批准后，可以延长至3个月内办结。特别重大的，经单位集体研究后，可以适当延长，但原则上不超过6个月。延长办理的线索应当制作《江苏省医疗保障举报线索延期办理申请表》，并告知举报人，其中上级医疗保障部门交办的，下级医疗保障部门应当报上级医疗保障部门备案，并每10天向上级医疗保障部门报送一次工作进度。

上级医疗保障部门可视情催办、督办所交办的线索，下级医疗保障部门应在收到催办、督办通知书后5个工作日内回复线索核查进展情况或办理结果。

各级医疗保障部门对涉及以下情形的线索应在受理后2个工作日内制作《江苏省医疗保障要情报告》，报送上级医疗保障部门。省医疗保障部门在接到《江苏省医疗保障要情报告》后，对涉及第（一）项、第（三）项、第（五）项的情形应在5个工作日内制作《江苏省医疗保障要情报告》报送国家医疗保障部门。

（一）移交司法机关处理的；

（二）解除医疗保障服务协议的；

（三）同一医药机构同一事项一次性欺诈骗取医疗保障基金金额5万元以上的；

（四）个人同一事项一次性欺诈骗取医疗保障基金金额1万元以上的；

（五）医疗保障部门或医疗保障工作人员组织参与欺诈骗取医疗保障基金行为的；

（六）其他情节严重、社会影响较大的。

对于实名举报的线索，各级医疗保障部门应当在该线索办结后5个工作日内，向举报人反馈办理结果，听取举报人对办理结果的意见，并进行记录。

三、举报奖金设置:

医疗保障部门对举报内容经查实涉及的欺诈骗保金额，举报奖励额度最高不超过10万元，具体标准如下：

(一)对举报查实欺诈骗保金额在5万元以下的，按照查实金额的5％给予奖励。

(二)对举报查实欺诈骗保金额在5-15万元的按照查实金额的4％给予奖励。

(三)对举报查实欺诈骗保金额在15万元以上的，按照查实金额的3％给予奖励。

(四)各档次奖励额度低于上一档次最高奖励额度的按上一档次最高奖励额度执行。举报人为定点医药机构内部人员、原内部人员或竞争机构及其工作人员，并提供可靠线索的，奖励比例增加1%。

(五)举报欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额但举报内容经查证属实的，可视情况给予200元的奖励。

四、举报途径

（一）县医保局专项行动办公室现场举报

（二）举报电话：0518-88832416/0518-88161903

（三）电子邮箱举报：gyylbz@163.com

五、医保信用管理办法

建设“六大信用体系，一个信息平台”，实现医疗保障领域积分制、全过程、立体化信用管理。

（一）建立医疗保障信用政策体系。制定配套的制度和相关细则，为信用体系的有效运行提供保障；建立本市医保信用综合评价指标体系，评价指标数据抽取和指标评价办法。

（二）建立医疗保障信用承诺体系。所有医保定点医疗机构和定点药店（简称“两定机构”）、相关单位及医保从业人员均须做出信用承诺，签订承诺书。信用管理对象应公开承诺，接受社会监督，定点医疗机构和定点零售药店应在经营场所醒目位置悬挂承诺书。信用承诺将纳入医保信用信息管理平台统一管理，同时纳入市公共信用信息系统，通过“信用连云港”网对外公开，逐步实现网上承诺、动态更新、网上公开。

（三）建立医疗保障信用归集体系。建立完善的数据采集网络，通过采集整理医保数据、医院数据（含电子病历、HIS、LIS 等院内诊疗系统的全口径数据）、药店数据（进销存数据）、医保 视频监控系统、信用中心数据、各委办局数据、其他数据等，进 行大数据分析。探索人脸识别在医保支付环节的应用。开发和研究医保行为轨迹分析系统、医保数据分析系统。

（四）建立医疗保障信用评估体系。坚持“标准透明、程序公平、稳妥推动”原则，依据已制定的相关指标要素和评定标准对医保定点医疗机构和零售药店、医保医师、医保药师、医保护士以及相关从业人员实行积分制管理。将信用评分结果纳入连云港市公共信用信息系统，探索通过“信用连云港”网对外提供查询服务。

（五）建立医疗保障信用奖惩体系。强化信用评估成果应用， 对信用好的医保参与主体，在医疗服务、支付标准、政府管理和社会服务等方面给予大力支持，使守信主体得到实惠。通过信誉机制、奖励机制等方式对主动践行诚信的医保参与主体进行鼓励, 提高参与主体维护诚信的主观意识。探索完善医保诚信体系公示 制度。通过行政性惩戒、司法性惩戒、市场性惩戒以及通过信用 信息广泛传播形成社会性惩戒等方式，对失信者及其失信行为形 成“一处失信、处处被动”联合惩戒机制。积极推动将医疗保障领 域的欺诈骗保行为纳入全市信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力。

（六）建立医疗保障信用共享体系。通过医疗保障信用信息 系统与市公共信用信息系统的有效对接，形成跨部门、多渠道的 信息整合平台及联动管办机制。通过信息共享、监管协同、联合 奖惩，构建全周期闭环式的信用监管模式。

（七）搭建医疗保障信用管理平台。通过六大体系建设，运用网络信息化管理搭建医疗保障信用信息管理平台。平台应对信用管理对象的历史诚信档案、当前诚信信息进行详尽记录，为实现评估、奖惩、披露提供重要决策基础，使医保诚信管理有理有据。通过平台的有效运行和积分量化，及时向社会公布信用管理对象差异化的诚信水平，便于社会监督。

六、灌云县2019年违法违规骗取医疗保障基金典型案例通报曝光

定点医疗机构违规案例一：经查，灌云康民医院存在未按医保相关规定使用药品、降低自付比例、串换诊疗项目、降低住院患者入院指征等违规行为。灌云县医疗保障局根据《灌云县医疗生育保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该单位做出如下处理：1.拒付违规费用48.24万元；2.暂停医保结算3个月。

案例二:经查，灌云同仁医院存在虚记医疗费用、虚构诊疗项目服务、虚假住院、降低住院患者自付比例等违规行为。灌云县医疗保障局根据《灌云县医疗生育保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该单位做出如下处理：1.拒付违规费用18.11万元；2.暂停医保结算3个月。

定点零售药店违规案例一：经查，灌云县康福大药房存在大额结算备案不齐全、药品名称不对应、门店楼上摆放少量保健品及日用品、进销存不符等违规行为。灌云县医疗保障局根据《灌云县城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》的相关规定，对该单位做出如下处理：1.中止医保结算1个月；2.扣除医保结算款1000元。

案例二：经查，灌云瑞草堂大药房有限公司存在摆放禁止销售商品、处方单不齐全、药品进销存不符等违规行为。灌云县医疗保障局根据《灌云县城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议》的相关规定，对该单位做出如下处理：1.中止医保结算3个月；2.扣除医保结算款1000元。

定点医疗机构（卫生室）违规案例一：2019年10月21日，灌云县医疗保障局在日常检查中发现，灌云县伊山镇胜利卫生室留存参保人社保卡49张。根据《灌云县医疗生育保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该单位做出如下处理：1.暂停医保结算1个月；2.拒付违规费用1715.22元。

案例二：2019年10月22日，灌云县医疗保障局在日常检查中发现灌云县伊山镇城南卫生室留存参保人社保卡32张。根据《灌云县医疗生育保险定点医疗机构医疗服务协议》的相关规定，对该单位做出如下处理：1.暂停医保结算1个月；2.拒付违规费用3310.82元。

灌云县医疗保障局

2020年4月

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原标题：《灌云县医疗保障局开展“打击欺诈骗保 维护基金安全”宣传月活动》