【案例点评】未告之门诊为喉癌，申请人身保险复效手续时是否属于隐瞒重大疾病？

【案情】

纪某于2017年9月28日在某保险公司投保人身保险1份，投保人、被保险人均为纪某，双方签订了保单，合同约定：基本保险金额120000元，保险期间10年，年交保费8952元，合同保单于2017年10月1日生效。后因纪某未交纳保费，涉案保单在2018年12月1日至2018年12月21日期间为效力待定状态。2018年12月18日纪某至某保险公司办理复效手续。纪某在《个险健康告知》中对是否曾经患有癌症、肿瘤、腺瘤、息肉、囊肿、血管瘤以及其他包块或肿物的提问，回答为“否”。《个险健康告知》的最后一段内容为：被保险人声明：本人对上述各项内容均已理解并做出了相应的如实告知，且告知内容均完整、真实，如有隐瞒或日后发现与事实不符，即使保险单签发，贵公司仍可依法解除本保险合同，不负给保险金责任。

纪某于2018年11月18日上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门急诊初诊病史记载：“代诉诊断：喉癌。处理：建议本人门诊带来就诊。”2018年12月20日门急诊初诊病史记载：“初步诊断：喉癌。处理：随访。”。随后，纪某于2018年12月5日入上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院治疗，住院病案首页中记载：病理诊断为左声带息肉，右声带小区癌变。2018年12月5日的入院记录中的主治医师首次诊断为双侧声带息肉。2018年12月6日纪某在全麻下行显微喉镜下双侧声带病损切除术，全麻后术中见右侧声带全程及左声带前中1／3息肉样物，予摘除，标本送病理。2018年12月7日的病理号为P18——07226病理诊断报告中病理诊断为：（右声带）粘膜鳞形上皮不规则增生，伴中到重度不典型增生，小区癌变。2018年12月7日出院小结的出院诊断为双侧声带息肉。纪某于2019年1月10日入上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院治疗，住院病案首页中记载：“病理诊断为右声带中至重度不典型增生。”2019年1月10日的入院记录中记载：“主治医师首次诊断为喉恶性肿瘤”。

【分歧】

第一种观点：纪某于2018年11月18日在上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院初诊时已诊断为喉癌，而其在2018年12月18日办理复效时未对已患喉癌的重大事项履行书面如实告知义务，主观恶意十分明显，为此，不同意理赔保险金120000元。

第二种观点：门诊诊断只为初诊，在未被最后确诊的情况下，不应当认为纪某此时已知患有喉癌，为此，不属于隐瞒应当的告知事项，应某保险公司应理赔保险金。

【评析】

笔者支持第二种观点，其理由为：

《合同法》第四十一条规定：对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。

本案中，双方签订的《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》中重大疾病保险金的概念为：若被保险人经我们认可的医院专科医生确诊首次患本合同约定的重大疾病（无论一种或多种），本合同效力终止，我们按照确诊时本合同基本保险金额给付重大疾病保险金。纪某于2018年11月20日入上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院门诊时，门诊初步诊断为喉癌。纪某于2018年12月7日收到病理号为P18——07226病理诊断报告中病理诊断为：（右声带）粘膜鳞形上皮不规则增生，伴中到重度不典型增生，小区癌变。2018年12月7日出院小结的出院诊断为双侧声带息肉。2019年1月10日的入院记录中的主治医师首次诊断为喉恶性肿瘤。自2018年11月20日开始治疗、检查，上述疾病并未得到医院确诊，至2019年1月10日确定为喉恶性肿瘤，依据双方在《阳光人寿一世安康终身重大疾病保险条款》中的约定，首次诊断应确认纪某于2019年1月10日才知道患有喉癌，为此，不属于告知义务人知道或者应当知道的范围，则应由保险人承担不利后果。纪某复效申请时间为2018年12月18日，此时间在纪某明确知道自己患有喉癌的时间之前达20天之久，不能就以此认定纪某故意隐瞒病情。

综上，纪某不具有隐瞒喉癌的行为，为此，某保险公司应赔偿纪某保险金120000元。

（作者单位：江西省宜黄县人民法院）

原标题：《【案例点评】未告之门诊为喉癌，申请人身保险复效手续时是否属于隐瞒重大疾病？》

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