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入门必读：神经科医生如何高效询问病史？

2020-06-19 18:25

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创八孔的笛子医学界神经病学频道

华山医院赵重波教授：问病史，这些诀窍要掌握！

在临床工作中，接触患者时的第一件事就是询问病史。病史问得好，可以掌握很多有用线索和价值。

可能你会说：“不就是问个病史吗，谁不会呢？”

其实询问患者的姓名、性别、年龄、职业、主诉等病史都是有技巧的，接下来就让华山医院赵重波教教我们怎么询问病史吧。

病史询问的技巧和关键

在询问病史时有两种模式，分为高度控制模式和低度控制模式。

低度控制模式主要指让患者自己陈述相关的病情。

高度控制模式指：

病史询问时当说到可以引起医生的关注点时，应指向相关的问题，基于假设进行诱导的询问，并通过病史询问建立定位和定性诊断的假设。

定位诊断包括：

病变或病灶的部位，在周围（肌肉、神经肌肉接头或周围神经）还是中枢（脑或脊髓），或二者均受累。明确其具体位置与左右侧或腹背侧或近、远端。

病变或病灶的多少及分布（单病灶或多病灶、弥散性或局限性）。

定位诊断力求精确，在询问病史时，首发症状、病变的演变，可提示病变的始发部位、扩展的方式与范围。

定性诊断指的是疾病的病理性质与病因，又称为病因诊断。

在已确定病变部位的基础上，依据该部位容易发生的病理损害，结合病史，推测病变的性质。如血管性疾病、外伤、感染、肿瘤、变性、脱髓鞘、代谢、遗传性疾病等。

主诉的“玄机”

（点击查看大图）

例如：一个70岁，男性，至急诊就诊，诉“突发右侧肢体无力伴不能言语1小时” 。

答案：ABCD

由此，通过主诉就大致推断出该患者可能的诊断，然后可以通过详细的病史询问（如既往有无高血压、糖尿病、吸烟、饮酒史等）及辅助检查来进一步验证推断。

病史提示—— 定位

例如，一个主诉为四肢无力的患者，该如何定位诊断？这张流程图可以窥知一二。

（点击查看大图）

病史提示——定性

病史在这些方面能给定性诊断以提示。

特殊症状

起病方式

病情演变

治疗反应

家族史

（点击查看大图）

现病史的重要性

主诉：突发反应迟钝，行为异常2周。

影像：右侧顶枕叶交界处、额叶皮层异常信号，DWI提示高信号，皮层病变呈条带征。T1提示额叶附近脑膜为高信号，皮质层状坏死。

看到这个主诉和影像学表现，似乎难以捉摸。我们通过患者的病史来推理一下。

补充病史帮助还原病情：

病史：2018.12.12结肠癌肝脏转移全麻下腹腔镜切除，术后拔管出现嗜睡，当晚出现昏迷，血气提示CO2明显潴留，插管机械通气后次日神志转清，但仍有反应迟钝和行为异常。

推理还原：麻醉药在体内延迟→呼吸机抑制→过早拔插管→通气功能障碍，CO2潴留→2型呼衰、酸中毒→右侧MCA分水岭血管区高灌注→细胞毒性水肿→皮质层状坏死（类似于MELAS）。

既往史的重要性

既往史在临床工作中不可忽视，例如在外科工作中，服用相关药物可能会影响手术，如利血平等。

既往史在病史询问中很重要，下面见一周围神经病的病例。

男性，20岁，主诉是“肢体麻木无力6个月，加重3个月”。

既往史：3岁诊断乙型肝炎。否认结核病、糖尿病、胃炎及EB病毒感染史。

体格检查：颅神经阴性，四肢近端肌力5级，远端4+，四肢腱反射迟钝，手套袜套样针刺觉减退，病理征阴性。

辅助检查：肌酸激酶 465IU/L(正常值25-195IU/L)；抗链O抗体阳性1:300（正常1:100）；血清GM1抗体IgG阳性；肝炎：表面抗原和核心抗体均为阳性，血清乙肝病毒DNA为2x104；

单纯疱疹病毒抗体和E-B病毒抗体IgG阳性，IgM阴性。

追问肝炎的用药史，原来，患者2年前ALT升高至120IU/L，曾用聚乙二醇干扰素a-2a和替比夫定治疗。肝炎的抗病毒治疗和周围神经病密切相关。眼花缭乱的“异常指标”，不敌问一句用药史！

又例如，在神经内科中，做血管造影前，患有糖尿病的患者服用二甲双胍需在造影前调整药物，否则二甲双胍和碘造影剂可联合造成肾脏的损伤以及出现乳酸酸中毒。若是忽视了这些小细节，就可能带来“大问题”。

家族史的重要性

许多疾病有遗传易感性，例如家族中有糖尿病病史的患者较无糖尿病病史的后代患有该疾病的可能性更大。询问此类病史，可以为我们在疾病的诊断和治疗、预防提供帮助。

例如，在神经内科的临床工作中，肝豆状核变性是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，以铜代谢障碍引起的肝硬化、基底节损害为主的脑变性疾病为特点，绝大多数限于同胞一代发病或隔代遗传。仔细询问家族史，可以对家族相关成员进行筛查。对尚未出现症状的家族成员，尽早治疗。

家族史在疾病的诊断中不容忽视，见一病例如下：

男性，61岁，因“发热1月，伴行为紊乱幻觉20日”入院；

磁共振提示：脑萎缩。

一个月的病程，行为、认知紊乱、幻觉提示自身免疫性脑病可能。真的是自身免疫性脑病吗？

继续问了家族史，旁系亲属有认知功能障碍，但自己的父母否认相关情况。最后送检了亚全外显子测序，提示家族性朊蛋白病。如果没有家族史，可能诊断为抗体阴性的自身免疫性脑病。

总结

病史询问是诊断疾病的重要步骤之一，系统全面的采集病史资料，是做出正确诊断的前提！而采集病史并不是被动地听患者和家属漫无目的的陈述，而是要做到心中有数、有目的地询问。

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专家简介

赵重波教授

赵重波，复旦大学附属华山医院神经内科主任医师、副教授、硕士生导师。中华医学会神经病学分会神经肌肉病学组委员、上海医学会神经内科专科委员会神经肌病组委员、上海市药学会药物治疗专业委员会委员、上海市医师协会神经内科分会委员兼秘书。