27岁的她50岁的卵巢，她做错了什么？

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作者：付虹

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妇科门诊，27岁的晟女士（化名）面容姣好，身材高挑，可是却神情焦虑。

“付医生，我的月经已经8个月不曾光顾了，最近3个月我一直在吃激素来月经。您看看我的化验检查结果，我还没有孩子，我还能怀孕吗？”

仔细问询病史，晟女士平素月经规律，5个月前因为“闭经3个月”就诊当地医院，诊断“卵巢早衰”给与雌孕激素周期治疗。孕0产0，结婚3年，间断避孕套避孕。

查体发现晟女士身高1.67米，体重53千克，乳腺（-），多毛（-），余查体未见异常。

2020年1月盆腔B超回报：子宫后位，大小4.1×4.2×2.9cm，内膜厚约0.4cm，回声尚均匀，右侧卵巢大小约3.0×2.4cm，内可见3-4枚卵泡回声，大者0.5×0.4cm，左侧卵巢大小2.8×2.1cm，内可见3-4枚卵泡回声，大者0.3×0.2cm，双侧附件区未见异常回声。盆腔未见明显液性暗区。

2020年1月21日性激素结果：雌二醇（E2）：25.5pg/mL，促卵泡激素（FSH）：86.1IU/L，促黄体生成素：24.2IU/L，催乳素（PRL）：14.8ng/L，睾酮（TT）：74.8ng/dL。

2020年1月17日：抗苗勒管激素（AMH）：0.01ng/mL。

我们再次给晟女士复查盆腔B超检查卵巢的窦卵泡数：子宫内膜8mm，右侧卵巢针尖样大小卵泡2个，左侧卵巢针尖样大小卵泡2个。

从晟女士的病史、查体和辅助检查，我们分析她的诊断考虑“卵巢早衰”。

卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）：是指女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高（FSH>40 U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，是POI的终末阶段。

POI又是什么东东？早发性卵巢功能不全（premature ovarian insufficiency，POI）是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L）、雌激素水平波动性下降。

卵巢早衰（POF）的诊断标准？

女性40岁之前出现闭经时间≥4～6个月，两次间隔4周以上卵泡刺激素（

follicle-stimulatinghormone，FSH）＞40 U/L，伴有雌激素降低及绝经症状。

常见病因包括遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境因素等。卵巢衰老不是一蹴而就，是一个受多因素影响、逐渐累积、复杂的生物过程。年龄、遗传、环境、社会心理、生活方式、医源性、感染、免疫等因素可通过直接或间接途径损害卵泡数量和质量，导致卵巢储备/功能下降，加速卵巢衰老进程。

具体而言，常见的对卵巢功能造成损伤的化学污染物主要包括重金属、多环芳烃、农药、邻苯二甲酸酯、对羟基苯甲酸酯、4-乙烯基环己烯及其衍生物、全氟辛酸以及大气悬浮颗粒物等，部分化学物质就存在于女性日常护肤用品中。另外，手机电磁辐射和噪声等物理性污染物也是卵巢衰老的危险因素，不能小觑。

女人是水做的，天生多思多虑。而焦虑、抑郁、职业倦怠、营养不良、长期运动负荷等应激状态会导致下丘脑性闭经。流行病学研究表明压力大的女性更容易发生卵巢功能不良。

吸烟可使血清AMH降低，绝经年龄提前1～2年。过量的酒精不仅可以直接损伤性腺引发卵巢皱缩，还能间接加速大脑损伤影响脑垂体激素的分泌，影响卵巢功能。

医源性卵巢损伤主要包括手术、化疗和放疗。

腮腺炎病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）和盆腔结核等感染可能会导致卵巢炎进而导致卵巢早衰。幼女腮腺炎性卵巢炎可能出现原发性闭经。

自身免疫异常在POI中占10%～30%，主要表现为存在抗卵巢自身抗体和免疫细胞介导的免疫性卵巢炎、伴发自身免疫性相关疾病，如阿迪森氏病、桥本氏甲状腺炎等。POF患者中器官特异性抗体（抗卵巢抗体、抗甲状腺抗体）的发生率明显高于非器官特异性抗体（抗核抗体、抗心磷脂抗体）。

血清FSH＞40IU/Ml，若间隔1个月内至少如此升高2次，则可确诊。FSH的高水平可能随病情波动而回到正常，并随后短暂恢复排卵功能。

在FSH＞12IU/Ml的不孕女性中，有发展为POF的潜在性风险。雌二醇（E2）＜50~70pmol/L。盆腔超声子宫和卵巢小于生育期妇女，30%~40%POF可有卵泡结构。

对于晟女士，她否认自己存在上述导致卵巢早衰的病因，而且她的性激素的化验只有一次，严格来说，诊断“卵巢早衰”还需要再次复查一次性激素，才能明确。

因为卵巢早衰的病因还有第一条就是遗传因素，下一步我们就是建议她查染色体核型分析和FMRI（脆性X），也需要再次复查性激素等。

如果确诊卵巢早衰怎么办？

成年女性需要性激素替代治疗，不吃行不行？

POI严重影响患者的健康及生活质量。国内女性正常的绝经年龄平均52岁，体内过早的缺乏雌性激素，更年期症状提早降临，潮热、出汗、失眠、关节痛、骨质疏松，心血管疾病的风险也会增高2-6倍，萎缩性尿道炎、阴道炎对生活质量也具有很大的影响，老年性痴呆的风险明显增高，如果不进行有效干预，对寿命有很大影响。因此，POI患者不能放任不管，要尽早诊断，积极治疗。

主要治疗方法为激素补充治疗，也可服用中药或中成药作为辅助治疗，保护残存的卵细胞，还可以进行卵巢移植，可能会延长移植的卵巢存活时间。

激素补充治疗（HRT）是为弥补卵巢功能不全而采取的治疗措施，经过多年临床实践证实，科学应用HRT不仅可有效缓解POI患者的低雌激素相关症状，在一定程度上还能预防远期慢性疾病的发生，包括骨质疏松症、心血管疾病及认知功能减退等。

因为诊断POI后仍有妊娠的机会，对有避孕需求者可以考虑HRT辅助其他避孕措施，或应用短效复方口服避孕药（combined oral contraceptives，COC）；有生育要求者比如晟女士则应用天然雌激素和孕激素补充治疗。与COC相比，HRT对骨骼及代谢有利的证据更充分。

治疗期间需每年定期随访，以了解患者用药的依从性、满意度、不良反应，必要时调整用药方案、药物种类、剂量、剂型。

对于存在HRT禁忌症、暂时不愿意或者暂时不宜接受HRT的POI患者，可选择其他非激素制剂来缓解低雌激素症状。

为维持骨骼健康及预防骨质疏松，雌激素补充治疗不可或缺，健康的生活方式也要保持，包括负重运动、避免吸烟以及维持正常体质量。

因为POI患者发生心血管疾病的风险增加，健康的生活方式减少危险因素，推荐尽早HRT治疗，并且持续使用至平均的自然绝经年龄。对于存在阴道干涩不适等泌尿生殖系统症状及性交困难者，可局部使用雌激素或阴道润滑剂。

晟女士最大的担心还是要宝宝？卵巢早衰的她还能怀孕吗？

我们可以看到她的抗苗勒管激素（AMH）：0.01ng/mL，窦卵泡数：4个。

目前国内标准认为AMH＜1.1 ng/ml，提示DOR。在辅助生殖领域应用广泛，通常认为AFC＜6个，可提示DOR。

DOR又是什么？

DOR（卵巢低反应）：卵巢内卵母细胞的数量和(或)质量下降，及（或）伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低（＜1.1 ng/ml）及（或）基础窦状卵泡数（AFC）减少（＜6个）及（或）基础FSH水平升高(＞10 U/L)。

卵巢早衰的女性生育率极低，仅为5%，多为年轻、绝经后时间短的女性。赠卵体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是POI 患者解决生育问题的可选途径。赠卵IVF-ET的妊娠率可达40%～50%。上述治疗应该在充分的HRT治疗之后进行为佳。

卵巢早衰的性激素替代治疗要吃到什么时候？

一般以生理性绝经年龄作为终止年龄。

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