能见度 | 眼健康保卫战

2020-06-30 21:15 来源:澎湃新闻·澎湃号·媒体

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原创 姚常房 健康报
今年是全球视觉2020行动的收官之年。21年前,世界卫生组织(WHO)和国际防盲协会等提出“视觉2020,享有看见的权利”全球行动倡议,旨在消除可避免盲。时任中国卫生部部长张文康向世界庄严承诺:2020年前,在我国根除可避免盲,包括白内障、沙眼、河盲、儿童盲及低视力与屈光不正。近日,《中国眼健康白皮书》完成最后的修订,即将递交世界卫生组织,作为“承诺国”完成行动计划的检验报告。
白皮书中写道:通过21年的工作,我国致盲率进一步降低,2006年和2014年的两次9省市盲和视力损伤流行病学调查结果显示,按照日常生活视力来评估,我国中重度视力损伤患病率从2006年的10.8%下降到2014年的10.3%;此外,盲率从2006年的2.29%下降至2014年的1.66%。结合2010年中国人口普查数据估算,仅在50岁以上人群中,我国就减少近百万盲人。
医务人员在甘肃临夏为当地居民进行眼健康检查。本报记者张丹摄
跨越21年的承诺
1999年秋,北京友谊宾馆的会议室里,来自世界各地的近400名眼科专家、非政府组织代表及政府官员和我国卫生界的200多名代表,正热火朝天地商量着如何让每个人“享有看见的权利”。
这是“视觉2020,享有看见的权利”全球行动会议现场。时任中国国家主席江泽民向会议发来贺信:中国政府将在《视觉2020,全球支持宣言》上签字,对防盲治盲工作做出庄严的承诺。“中国政府历来重视公共卫生问题,坚持卫生事业与国民经济和社会协调发展。”这句话更是记在了与会人员心中。
开幕式后,世界卫生组织举行了西太平洋地区“视觉2020”行动发起仪式,发布《视觉2020,全球支持宣言》。张文康代表中国政府在宣言上写下了自己的名字。“你看,这是张文康部长的字迹。”全国防盲技术指导组办公室相关人员拿出当时一张承诺书的扫描件。
当时,中国的防盲任务到底有多么艰巨——全球1/5的眼疾患者生活在中国。而当时全世界有4500万盲人,还有超过1.35亿人面临严重视力问题,如果不加以控制,这些数字将在未来20年翻番。
白内障、沙眼、儿童盲及低视力与屈光不正,数据更是不好看。例如,1988年,我国白内障每百万人白内障手术例数(CSR)仅为83;1987年,沙眼占致残眼病的14.25%;20世纪90年代,早产儿视网膜病变发病率高达20.3%……
全国防盲技术指导组组长王宁利说,我国白内障手术覆盖率在2014年达到62%,现在预计更高。“防治白内障已成为中国的国家工程。中国政府先后实施了百万贫困白内障患者复明工程和光明行活动,仅仅资金就投入十余亿元。”让很多人自豪的还有另外一件事:我国已经从白内障受援国变成支援国。2008年,当时的全国防盲技术指导组组长、首都医科大学附属北京同仁医院院长韩德民带着国家“光明行”队伍首次跨出国门,赴邻邦朝鲜、柬埔寨等国开展“光明行”活动。2010年,他们走进非洲津巴布韦、马拉维开启了“中非光明行”。
世卫组织当初要求防治的眼病均有了突破性进展:2018年,近视防控上升为国家战略,8部委联合发布综合防控方案,全国范围内开始了以学校为主战场的防控工作;2014年,实现了全国消灭致盲性沙眼的目标;针对早产儿视网膜病变的防治,我国出台了相关指南,建立了联合筛查体系,大幅降低了发病率和重症率;1983年,北京同仁医院组建了我国第一个低视力门诊,填补了我国低视力康复工作的空白,截至2020年,我国已初步建立覆盖城乡的较完善的助视器服务网络,有需求的持证残疾人、残疾儿童基本辅助器具适配率达到 80%以上。
回顾过去,王宁利感受最深的是防盲工作的特殊地位:在我国这是一项全国性的工作,政府主导,多方参与,也因此才会有集中力量办大事的绝对效率。
在西藏拉萨某小学,全国防盲技术指导组组长王宁利与世界卫生组织专家为学生们筛查沙眼。全国防盲技术指导组供图
第一枪瞄准沙眼
1987年,我国沙眼致盲率仍然很高,为46.98/10万;沙眼致低视力率为55.02/10万。1987年,全国沙眼致残率占各种视力残疾的10.87%,居第三位。
2003年,王宁利代表中国政府参加了在日内瓦WHO总部召开的“消灭致盲性沙眼全球联盟”会议。WHO对中国的沙眼流行情况的估算结果为,活动性沙眼患者2600万例,沙眼性倒睫患者300万例。这两个数字像两把尖刀刺在了王宁利的胸口,他暗下决心:要马上投入消灭沙眼的最后决战中。
回国以后,在世界卫生组织项目的支持下,王宁利和团队在国内开展了抽样调查,发现世界卫生组织发布的中国数据有点过时了。“中国通过几十年的努力,沙眼已经不再是一个主要的致盲问题,但是那时候我们拿不出数据,也没有评价结果向世界卫生组织和全球展示。”
于是,王宁利和全国防盲技术指导组呼吁中国进行一次沙眼的筛查评估和扫尾治疗。2012年9月,在京启动了“视觉第一中国行动”项目三期——“2016年前在中国根治致盲性沙眼”。很快,项目在全国31个省(区、市)开展,其中在16个省(市)实施沙眼基线评估和患者干预,对130所小学和55679个村庄开展流行情况调查。
全国防盲技术指导组办公室副主任杨晓慧参加了内蒙古通辽的沙眼筛查。冬天的通辽,干巴巴的草地一望无际。沙土地形、常年缺水,这个曾经的沙眼高发地区,成为世界卫生组织检验中国沙眼是否消除的考察地之一。2013年3月,她跟世卫组织派来的3名专家来到通辽。村与村之间是长长的崎岖小路,地广人稀的通辽,让杨晓慧和专家有时一天只能去两个村子。“最后发现有沙眼的人屈指可数,都不够做培训示教的病例数。”考察中,杨晓慧和专家不停地拿着放大镜给村民和孩子们“翻眼皮”。两个多星期,他们跑遍了预计筛查的村子、学校。杨晓慧一边感叹“收获不多”,一边高兴、骄傲。因为,一圈走下来,世卫组织的专家说,“我相信,中国已经没有致盲性沙眼了”。
全部调查结束后发现,我国1岁~9岁儿童活动性沙眼患病率和15岁以上人群中活动性沙眼、沙眼性倒睫患病率分别为0.196%、0.002%。王宁利说:“这个结果意味着,在中国,不管是发达地区还是不发达地区,即使是落后贫困缺水的不发达地区也没有发现沙眼局部流行,甚至高发流行的‘口袋’地区,活动性沙眼患病率低于5%、沙眼性倒睫低于0.1%。”这也标志着中国已经达到世界卫生组织关于消灭致盲性沙眼的指标了。
2015年5月18日,在第68届世界卫生大会上,原国家卫生和计划生育委员会主任李斌在一般性辩论发言中宣布:2014年,中国达到了WHO根治致盲性沙眼的要求,提前消灭了致盲性沙眼,沙眼不再是危害我国视觉健康的公共卫生问题。今年2月12日,我国接到WHO函告,在对2019年12月我国提供的文件进行回顾后,WHO认为沙眼在我国已作为公共卫生问题被消除,WHO把全球卫生观察站页面中的沙眼流行状态更改为“已作为公共卫生问题消除”。“这个结果比世界卫生组织提出的时间整整提前了两年,一个14亿人口大国在世界防盲工作中做出了重要典范。”王宁利说话时声调不自觉地提高了两度。
中国眼科医生在津巴布韦做手术。全国防盲技术指导组供图
疾病谱开始改变
上交了“视觉2020年”的成绩单后,王宁利又有了新的挑战。几次大型眼病流行病学调查,如广州荔湾眼病研究、开滦眼病研究、北京眼病研究、邯郸眼病研究等为我国眼健康现状摸底,画出了一条与以前不太一样的曲线。
“随着我国社会老龄化的不断加重,可以看到一个很明显趋势:尽管屈光不正和白内障的年龄标准化患病率处在基本稳定的状态,从1990年到2020年并未明显上升,但是由于人口总数增加和人口老龄化,屈光不正和白内障的患病人数却在大大增加,成为我国亟待解决的最主要的眼健康负担。”截至2019年,我国60岁以上人口已达到25388万人,占全国总人口的18.1%,并且老龄人口仍在不断增多。
全国防盲技术指导组还发现了另一个问题:随着慢性病发病率的逐年增高,与之相关的眼底疾病,如高血压眼底病变、糖尿病视网膜病变、年龄相关性黄斑变性等的患病人数也大大增加。而且,由于病因复杂、病期长等原因,眼底病已逐渐成为不可逆性致盲的重要原因。
作为青光眼领域的专家,王宁利眼看着我国青光眼患者的数字在上窜:40岁以上人群的青光眼患病率高达3.6%,到今年年底预计患者数达1500万。在全年龄层人群中,青光眼的患病率亦高达2.58%,到年底预计患者数达2516万。但是,王宁利也注意到,2005年以前,我国青光眼的患病人数高于黄斑病变,而在2005年以后,黄斑病变的患病人数开始逐年上升并反超青光眼。而且从年龄标准化患病率的角度来看,青光眼从2000年开始就已经被黄斑病变超越。
确实,随着我国防盲工作的推进、国家经济水平的提升、人民生活方式的改变以及我国人口结构的改变,致盲性眼病疾病谱随之发生了重大改变,主要致盲性眼病已由过去的沙眼传染性眼病转变为以白内障、角膜病、视网膜疾病、屈光不正、青光眼等为主的代谢性和年龄相关性非传染性眼病。王宁利皱着眉头说,“防盲工作比以往任何时候更难了,关口前移变得更为迫切”。
因此,为了应对疾病谱的变化,我国防盲策略也随之调整。
“白内障防治最早的做法是大医院医生去当地筛查并治疗,后来无论是百万贫困白内障患者复明工程还是‘光明行’活动,都是将资金拨给白内障高发地区的县级医院,由县级医院和地区医院承担白内障治疗任务,而不是由大医院派医疗队下去。”这种模式可以说是一举三得:一是解决了白内障高发地区迫切的手术需求。二是通过转移支付,促进了县医院设备、装备的提升。三是培训和锻炼了一批当地的眼科人才。王宁利经常跟大家讲起的是甘肃省环县。4年前,这个陕甘宁革命老区,眼科医疗资源不足,白内障手术率不高。但是从2016年起,北京同仁医院连续4年赴环县开展6次“光明行”活动,并在当地建立了5个培训基地,通过手术带教、进修、远程医疗等方式培训了环县的170多名全科医生,将“输血”转变成“造血”。
最关键的还是国家战略的变化。“根据眼健康的发展,国家卫生健康委做出了重大的政策改变,‘十三五’之前,每五年的规划叫做防盲治盲规划,‘十三五’改成了眼健康规划,‘十四五’规划中还要围绕眼健康。为什么这么讲?没有眼健康就没有大健康,促进了大健康才能推动眼健康,没有大健康也没有健康中国。”在王宁利看来,规划名称由“防盲治盲”改为“眼健康”将我国的防盲治盲工作推上一个新台阶。
事实上,中国的眼健康保卫战,一直都不仅仅聚焦在防盲上,这一点从国家的文件中可以看出端倪。1988年,原卫生部发布《全国防盲和眼保健七五规划》,眼科也因此成为唯一有全国规划的专科。文件标题中有两个重点:防盲、眼保健。当时制定的目标是,“七五”期间,各省、自治区、直辖市要有1个以上的县把初级眼卫生保健工作纳入农村三级医疗卫生防治网中。
“全能选手”加入
“小医治病,大医治国。”王宁利经常用这句话教育自己的学生。他说,眼病防治属于慢病管理系统,因此参与其中的专家一定要具有公共卫生学的基础知识和背景,但是大多数的眼科专家可能关注的只是自己的领域,公共卫生的知识背景不够,所以急需一批具有公共卫生学知识的眼科专家走上前台,促进眼健康的发展。
王宁利记得特别清楚,国家层面在选择眼科主任委员的时候,有一条就是一定要有公共卫生学背景。“北京协和医院的眼科专家赵家良教授当选那次,大家提得最多的就是他最早参与了公共卫生学的眼病防控。”而王宁利在投入防盲治盲工作后,迅速补齐了公共卫生学和疾病防控、慢病防控的相关知识。
现在的全国防盲技术指导组成员,大部分都变成眼科专业与公共卫生学一肩挑的全能选手。他们一边努力钻研自己的专业,一边变身公共卫生眼科学专家。两种身份旁敲侧击,为眼健康事业助威喝彩。
杨晓慧就是其中之一。几次交谈中,杨晓慧一直很谦虚,她说自己是半路出家的防盲人,因为自己当医生有30多年,而防盲工作是从2009年才开始的。当初之所以做防盲,一半原因是导师孙葆忱的影响,另一半是来源于做医生的无力感。“一上午最多也就看几十人,一年能看多少呢!”杨晓慧说,一天做五六台眼底手术,这对一位医生来讲确实很有能耐了,但是做完手术,患者如果不控制血糖,可能还会再次出血,那么没过多久他又要来找你了。所以,医生不能单纯做拿手术刀的人,还要花更多力气走到疾病发生的前端,做那个拦截的人。“当他快要滑落的时候,你拽住他,总比他已经掉到深渊了,你再把他救出来好得多。”
三甲医院的专家毕竟稀缺,一线防盲对他们来讲,只能是引领的作用。最关键的力量还在基层。所以,王宁利说,下大力气推进县级医疗机构眼科专科建设才是我国实现普遍眼健康的基础。
云南省澜沧县是全国唯一的拉祜族自治县,山区、半山区占98.8%。几年前,江西省鄱阳县人民医院五官科医生朱民,背着一个背包来到这里。此前,澜沧县医院的一名眼科医生通过一个致力于基层眼科医生能力提升的民间组织,申请了一对一的培训机会,朱民被选为带教老师。
刚进澜沧县医院病房时,他注意到一位因白内障而失明的拉祜族大爷。这位大爷,头戴蓝、白两色的瓜形帽,身穿对襟短衫,下着宽大长裤,端着白色饭盒蹲在病床旁往嘴里扒拉米饭。“一碗饭,很快被他吃完了。一问,不知道吃了啥。”直到今天,大爷尴尬的笑仍然刻在朱民的心里。
很快,朱民跟自己带教的当地医生一起,帮大爷完成了白内障手术。第二天,摘掉纱布的一瞬间,“大爷哭了,紧紧握住了我的手。他说,以后要好好看看自己每天吃的饭菜。”朱民说。
那位大爷的处境折射出了当地眼科资源的缺乏。“去的时候,当地医院组织了要做手术的患者。我带教的那位医生,基础不错,但是有不少操作不规范,比如角膜切口。”朱民用了5天的时间,一点一点指导,并在离开之际,嘱咐带教的医生以后有问题随时电话联系。
现今,朱民已经跑了十几个地方做老师,自己白内障的手术量也超过1万台。而这只是我国县级医院眼科防治事业发展的冰山一角。2003年,我国可提供眼科医疗服务的县级医院和设有独立眼科的县级医院分别为1995所和1033所。2014年,这一数据分别达到3359所和1463所。县级医院总门诊服务人次也逐年攀升,从2003年的941万人次到2014年的3140万人次。2018年,我国眼科门诊量达到6419万人次,是2014年的两倍左右,越来越多的患者享受到了便利的基层眼科服务。
不仅如此,我国眼科医师的数量2003年为1.91万人,2018年已经达到4.48万人。眼科专职护士数量大幅提升,由2003年的1.61万人增加至大约5万人。视光师的数量从2006年的1487人增长到2018年的6218人。从2006年至今,眼科机构数增加了50.3%。2015年,超过80%的县级医院配备了非接触眼压计、手术显微镜、直接检眼镜、间接检眼镜等基本眼科设备,设施配备已经达到了发展中国家的平均水平之上。此外,我国建立了国家、省、市级防盲治盲管理体系和县、乡、村眼病防治网络,两个三级网络共同加持眼科资源的公平、可及。
实现普遍眼健康,重点是医疗服务的可及性、人力资源和医疗服务机构的建设。“世界卫生组织规定,5万人中至少有1位眼科医生。中国的数字是多少?5万人中已经达到了1.6位眼科医生。”王宁利说。
不过,王宁利觉得要做到普遍的眼健康,仍然任重道远。采访中,他一口气说了十几条未来的任务清单:进一步促进眼科资源配置的平衡发展,将致盲眼病的治疗转向疾病的防控,特别要关注主要致盲眼病防治技术下沉,加强基层眼科和眼科队伍建设,继续完善我国三级防盲体系建设。此外,在常用眼科设备和技术方面,要大力推动国产化,彻底改变严重依赖进口设备和技术的现状。在共性技术、卡脖子技术方面有所突破。对于白内障复明手术的评价,既要考虑数量,更要评价质量,要关注白内障手术覆盖率这一重要指标,根据国情制定白内障手术防治指标,根据社会经济发展水平,适度放宽适应证。同时,要继续推进可防可控致盲眼病适宜技术的培训和推广,将关口前移减少发病率,增加控制效果。在技术成熟时,应推广基于人工智能技术的眼病筛查,做到致盲眼病的早发现早治疗,在我国经济条件允许的前提下,尽可能争取把常见致盲眼病的筛查纳入慢性病管理体系之中。
文:健康报首席记者 姚常房
原标题:《能见度 | 眼健康保卫战》
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