《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》自2月1日起施行

2021年1月7日国家医保局党组书记、局长胡静林主持召开“十四五”全民医疗保障规划编制领导小组会议，审议《“十四五”全民医疗保障规划（讨论稿）》。胡静林指出，“十四五”全民医疗保障规划是未来五年的发展蓝图，也是全国医保系统的行动指南，1天后，即1月8日国家医疗保障局发布“国家医疗保障局令第2号令”，即《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》通知，《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》自2021年2月1日起施行。

如何进行医疗机构医保定点管理？医政参考汇总国家医保局提出的六大要求。比如：基层村卫生室（所）可以申请医保；互联网医院医疗服务可按规定进行医保结算；整形、试管婴儿辅助生殖、牙科等非基本医疗服务为主要执业范围的医疗机构不予受理申请医保；公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议，社会办医可以主动提出中止、解除医保等，具体如下。

一、遵循保障基本、公平公正、动态平衡的原则，加强医保精细化管理。

第二条 医疗机构医疗保障定点管理应坚持以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡的原则，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜的医疗服务。

二、经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议开展医保协议管理、医保考核。

第三条 医疗保障行政部门负责制定医疗机构定点管理政策，在定点申请、专业评估、协商谈判、协议订立、协议履行、协议解除等环节对医疗保障经办机构、定点医疗机构进行监督。经办机构负责确定定点医疗机构，并与定点医疗机构签订医疗保障服务协议，提供经办服务，开展医保协议管理、考核等。定点医疗机构应当遵守医疗保障法律、法规、规章及有关政策，按照规定向参保人员提供医疗服务。

三、基层村卫生室（所）可申请医保，互联网医院医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，按规定进行医保结算。

第五条 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由统筹地区经办机构与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

四、申请医保定点的医疗机构至少运营三个月，至少有1名第一注册地在该医疗机构的医师。

第六条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

五、以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙（口腔）等非基本医疗服务为主要执业范围的医疗机构不予受理定点申请医保。

第十二条 医疗机构有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）法律法规规定的其他不予受理的情形。

六、 定点医疗机构可以中止、解除医保，公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议，医政参考姬华奎尝试解读认为，社会办医可以主动提出中止、解除医保。

第四十四条  定点医疗机构请求中止、解除医保协议或不再续签医保协议的，应提前3个月向经办机构提出申请。公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

医疗机构所在地的地市级及以上统筹地区经办机构与定点医疗机构中止或解除医保协议，该医疗机构在其他统筹区的医保协议也同时中止或解除。

第四十五条  定点医疗机构的部分人员或科室有违反协议管理要求的，可对该人员或科室中止或终止医保结算。

第四十六条  医疗机构与统筹地区经办机构就医保协议签订、履行、变更和解除发生争议的，可以自行协商解决或者请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法提起行政复议或行政诉讼。

总之，医疗机构医疗保障定点管理坚持以人民健康为中心，保基本，基层村卫生室（所）可申请医保，以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙（口腔）等非基本医疗服务为主要执业范围的医疗机构不予受理申请医保；促进医疗机构供给侧改革，互联网医院医疗服务可按规定进行医保结算，为参保人员提供适宜的医疗服务，为改善人民群众就医支付创造有利条件，期待医保能够推动医疗服务高质量发展，能让老百姓“看好病，好看病，看病不贵”，人民群众在未来有更多获得感、幸福感、安全感。