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【华山•学科】蝉联全国康复医学科专科榜首：看康复医学如何让患者“病而不残，残而不废”？

2021-03-26 16:59

来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

原创健康报复旦大学附属华山医院收录于话题#华山康复医学科37个

《健康报》医视野·学科版

本期关注：

复旦大学附属华山医院康复医学团队

让康复更精准助患者回归正轨

说到康复医学科，在大多数人的印象里，似乎只是给卒中或者运动损伤患者做按摩、理疗、锻炼肌肉力量等，有些人甚至并不知道医院里还有这样一个科室存在。

事实上，康复医学科的服务对象几乎涉及各个临床科室的患者，包括神经内科、神经外科、骨科、运动医学科、重症医学科、呼吸科、心内科和妇产科等。例如产科帮助孕妇纠正胎位、锻炼腹部肌肉帮助分娩，甚至年轻妈妈所关注的产后形体恢复问题，都属于康复医学范畴。

在2020年11月14日公布的中国医院专科声誉排行榜中，复旦大学附属华山医院康复医学科以专科声誉标化值满分（80分）、科研标化值满分（20分）、综合得分满分（100分）三个满分成绩连续第2年荣登中国医院康复医学专科声誉排行榜榜首。

康复医学如何让患者“病而不残，残而不废”？

学科带头人说

以人为本科研创新迈向康复精准化之路

复旦大学附属华山医院康复医学科主任吴毅

1 康复的意义在于不断拓展

因为受伤、衰老、疾病等原因，我们会失去某些功能，这些被称为功能障碍。而康复医学，正是以功能障碍恢复为核心，最终让患者提高生活质量，从而回归社会的一门医学。世界卫生组织（WHO）对康复的定义是：应用综合措施，旨在减轻残疾和残障状况，并使他们有可能不受歧视地成为社会的整体。

现代康复医疗早已不局限于传统的“理疗”。随着脑科学、神经调控技术、人工智能等新技术的快速发展与应用，康复医学的发展早已驶上精准功能评估和康复、智慧康复的“快车道”，而各种先进的机器人技术、便携式穿戴技术、大数据信息化技术的发展将会使更多困扰患者的功能障碍问题迎刃而解。

华山医院康复医学科每年会收治较多包括外伤、自发性脑出血、心脏骤停等各种原因引起的意识障碍患者，入院后都会给予患者包括常规床边神经行为学检查、脑电图、脑干诱发电位、脑部功能性核磁共振、甚至PET-CT在内的全面完善的评估，做到精准评估。然后基于这些评估结果制定个性化康复治疗方案，常给予包括多感觉综合刺激、脑部神经调控技术、康复机器人、药物等在内集束化康复治疗，帮助患者恢复意识。

每年都会有一些意识障碍患者在此创造奇迹，恢复意识，回归家庭和社会。

2 帮助患者更好地回归

小张是一位中学生，因为车祸导致严重脑外伤，意识障碍。尽管脑外科手术挽救了患者的生命，但患者术后依然遗留意识不清、运动功能、言语功能、认知功能、吞咽功能、二便功能障碍等。在当地治疗一直无明显改观，遂从千里之外转诊到我科住院康复治疗。

小张来时带有气管套管、鼻胃管、导尿管、深静脉管等，全身有四个外接导管。经过科室医护人员的精心治疗和护理，通过多感官感觉刺激、痉挛肌肉的肉毒毒素注射、脑部神经调控、周围神经电刺激等综合治疗，4周后小张逐渐恢复意识，陆续拔除了深静脉管、气切套管、鼻胃管和导尿管；能够经口进食，正常大小便；8周后训练独立站立和行走，最后小张顺利返回学校、回归家庭和社会。

67岁的郑爷爷，在运动锻炼时突发脑干梗死，经抢救后生命体征稳定，但是遗留左侧肢体运动功能障碍、吞咽困难、饮水呛咳等功能障碍。在当地医院进行康复治疗后左侧肢体运动功能逐渐好转，但仍存在较严重的吞咽功能障碍。

郑爷爷来到我科后，我们首先对他进行了相关的规范化精准评估并为其制定了系统的治疗方案，包括针对口腔期吞咽障碍的口腔感觉训练技术、口腔运动训练技术、舌压抗阻反馈训练、Masako训练等。还有针对咽部感觉减退、咽壁收缩下降、喉上抬减弱等问题的shaker训练、气道保护手法、姿势代偿训练、吞咽肌肉低频电刺激疗法、表面肌电生物反馈训练等。另外针对患者环咽肌失弛缓症状，采取了球囊扩张、超声引导下肉毒毒素注射等治疗。

经过4周的康复治疗后，郑爷爷的吞咽功能各项指标都得到了明显改善。郑爷爷反映训练后咽部的堵塞感明显减少，喝水时稍慢些很少会呛咳。治疗师根据他的吞咽功能评估后判断，郑爷爷已经基本可以独立进食常规食物了，因此成功拔除了鼻胃管。

正是由于精准化康复结合不断丰富的康复新技术手段，才使得像小张和郑爷爷这样的患者功能障碍得以快速恢复。

3 从技术到人才全面布局

“以人为本，科研创新，走精准化康复之路”是华山医院康复医学科的鲜明理念。我们提出“精准诊断，精准定位，精准康复”，倡导快速康复，以患者功能为导向，在最短的时间内实现患者功能恢复的最大化。

为了实现这一目标，科室积极开展康复评估与康复治疗新技术，包括超声/肌电图/电刺激定位引导下的肉毒毒素注射、肌骨超声、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、上下肢康复机器人、步态分析、平衡测试及训练、动态肌电图、近红外脑功能成像技术、脑电图及诱发电位、虚拟现实技术、脑机接口技术、运动想象治疗技术、促醒治疗技术、盆底-性功能康复技术、脑卒中心肺适能全周期康复技术，以及冲击波和淋巴引流治疗技术等新的理念和方法。得益于这些新技术的应用，精准化康复成为了可能。

在人才培养方面，科室坚持把“走出去，请进来”作为科室培养人才的基本原则。科室积极选派一批员工“走出去”，分别到美国、英国、意大利、日本等康复医学发展较为领先的国家进修学习和交流，同时“请进来”一批海内外专家，为提升科室整体水平做出了重要的贡献。

科室重视各类人才培养

作为教学型医院，复旦大学附属华山医院康复医学科常年有大量的住院医师、进修医师、研究生、实习生等在平台上学习，科室为不同类型学员定制了个性化培养方案。为了满足不同院区同质化教学，科室积极跟进互联网＋建设，打造多院区远程康复协作平台，实现了远程学习、远程查房和远程会诊的“云”康复新模式。与此同时，科室积极推进微信公众平台建设，定期推送优质的医教研和科普微文，受到广泛关注。特别是在2020年新冠肺炎疫情形势紧张期间，“云”康复教学平台发挥了重要的作用。

科室信息化建设：“多院区互联网”平台

怎样将人才优势转化为科研产出，也是科室发展的一个重要课题。

对此，科室以亚专科建设为导向，构建了神经电生理、神经功能影像数据分析、体表信息采集、神经调控、手功能康复、脑卒中康复基础研究、海外科研合作等亚专科临床-科研平台，科室每位成员根据自己擅长的领域选择相应的平台，组成各亚专科团队，使平台资源利用最优化，科研效率最大化。

科研做得再好也是为了服务于临床，老百姓的口碑是华山康复人最看重的。康复医学科的三师（包括医师、治疗师和护师）与患者面对面交流的时间更长，除了进行有效的治疗，为了让患者摆脱因病功能缺失的无奈和焦虑，康复三师常常要成为患者的朋友，耐心地倾听与鼓励。

虽然康复医学是一个二级临床医学学科，但与其他很多临床学科不同，它更关注患者“活动参与功能”，以帮助患者提高生活质量，最大限度地减少对家人和社会的依赖。简单来说，康复医学的价值在于让患者“病而不残、残而不废”。让越来越多的人知道康复，让康复真正惠及每一位功能障碍患者是华山康复人的愿景。

临床篇

让康复实现“定向突破”的底气

小高面临的重重挑战

患者小高是一位只有24岁的小伙子，因车祸外伤后导致右侧脑部硬膜外血肿，以及心脏骤停继发的缺血缺氧性脑病，且并发严重的营养不良。经过早期救治后生命体征趋于稳定，随后转到复旦大学附属华山医院康复医学科进行康复治疗。

小高入院时有众多功能障碍

经评估，小高存在认知障碍、情绪情感障碍、运动障碍、言语障碍、吞咽障碍等多种功能障碍，导致日常生活活动能力严重受限、社会参与能力严重受限。家属的诉求是能够回归家庭生活，实现部分工作能力。

小高的头颅MRI未见明显异常的病损，但是功能障碍特别严重，且涉及面广，几乎涵盖了神经康复中各种常见的功能障碍。这无疑是一个巨大的挑战。

分阶段将障碍逐个突破

面对众多问题之时，团队分工协作的优势得到充分发挥。康复医师先后为小高做了临床行为学、神经电生理学、神经影像学三个方面评估来辅助诊断病损与功能情况，很快便对病灶进行了精准定位和定性，并初步判断小高功能障碍恢复的可能结构和物质基础，经过第一次病例讨论，康复医师与康复治疗师制定了短期目标和一套三阶段康复方案。

第一阶段，着手解决小高的营养不良、情感淡漠、认知和情绪障碍。该阶段小高无法对各项治疗主动配合，各项治疗均以被动训练为主要方式。在临床营养科医师的帮助下，康复医师为小高制定了个体化的营养套餐，并结合药物治疗，小高的营养状况逐渐恢复，为总体功能的恢复提供了有利条件。针对小高情绪情感障碍，应用药物治疗、音乐治疗、集体治疗、神经调控等治疗方法，同时通过科学的护理帮助患者去除不良刺激。

第二阶段，小高可以进行简单的应答，已能主动配合康复，全面解决功能障碍是这一阶段的主要目标。按照功能障碍的分型，将小高的功能障碍分为运动功能障碍、言语和吞咽障碍以及日常生活活动能力障碍。

小高的运动功能障碍主要由物理治疗师（PT）负责，针对他核心肌力不足、协调运动障碍、平衡功能障碍和异常姿态等运动功能障碍，物理治疗师制定了细致的运动锻炼方案。在帮助恢复站立的过程中，小高严重的足内翻下垂畸形极大地影响了康复训练，康复医师对小高双侧小腿三头肌和双侧胫骨后肌进行了肉毒毒素注射，配合治疗师的手法牵伸训练，很好地改善了双下肢的痉挛和挛缩。

康复医师对小高痉挛肌群进行肉毒毒素注射

经过近3个月刻苦的训练，小高慢慢恢复了肌肉力量和关节活动度，可以在助行器的帮助下简单步行。

物理治疗师对小高进行助行器辅助下步行训练

言语治疗师（ST）主要负责该阶段言语和吞咽障碍的恢复。针对言语障碍，言语治疗师给予小高个体化的呼吸、发音和共鸣训练，使得他言语功能在这一阶段获得明显改善。针对吞咽障碍，言语治疗师给予小高体位调整、口面体操、治疗性进食等治疗，使得他口腔期食物残留减少，吞咽启动加快，很快便能够经口主动进食。

运动功能虽然在逐步恢复，小高这一阶段还需要提高日常生活活动能力（ADL）。这时轮到作业治疗师（OT）上场了，将早期辅助转移进阶为强化ADL训练，使患者能成功独立穿脱衣服，并自己吃饭、洗脸、刷牙等。

第三阶段，主要目标是帮助小高回归家庭和社会。经过前两个阶段近半年的康复治疗，小高运动功能有了明显改善，能够自主进食，可以进行简单的交流，日常生活基本自理。小高及家属有了出院的打算，但是他们对出院后的生活有许多担心。

小高日常生活基本自理

为了消除他们的忧虑，作业治疗师为小高强化了ADL和任务导向的训练，并且结合小高之前的工作给予了专业技能训练和指导，还针对小高的家居环境进行了家居改造建议，帮助他更好地回归家庭和社会。

分工协作获得更多突破

类似小高这样的例子在复旦大学附属华山医院康复医学科并不罕见，一个个快速康复奇迹的背后，是科室多年来厚积薄发建立的临床快速反应团队。

得益于科室神经电生理和神经功能影像学分析等精准检测，以及技术过硬的治疗团队，团队能够快速定位患者病灶，并进行功能预后的判断，这为临床康复治疗目标的制定和实现提供了一个可靠的依据。

近些年，吴毅主任领衔的团队在神经电生理和神经调控领域进行了深入研究，积极探索重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激等神经调控技术对运动、认知、言语等功能障碍康复治疗的作用机制，不断优化治疗方案和系统参数，使患者能够获得更高水平的康复。

“神经调控”技术在临床康复已经广泛应用

朱玉连副主任带领的团队，对意识障碍、运动功能障碍和言语吞咽障碍等进行精准评估、细节管理并注重灵活运用各项康复治疗新技术，开展重症颅脑损伤后意识障碍患者的促醒治疗和呼吸康复治疗新技术的应用和研究，并在传统的物理治疗、作业治疗和言语治疗的基础上深入开展基于神经调控技术的可穿戴设备、康复机器人、步态分析系统等的临床应用和研究，使康复治疗更加个性化、科学化、精准化。

白玉龙副主任带领的团队在神经系统损伤患者应用强制性使用运动疗法技术（CIMT）和功能性电刺激（FES）等方面进行了大量研究，相关技术已推广到临床，同时在复杂性区域疼痛综合征（CRPS）和淋巴水肿治疗方面的研究也取得了很大的进展。

贾杰副主任带领的团队提出了“中枢-外周-中枢”的闭环干预通路，该理论将外周干预与中枢干预的优势进行互补，中枢干预可在患者尚未适合进行外周运动康复的超早期介入，提高功能恢复的效率，这一理论的提出也为神经康复未来的发展提供了一个新的思路。

李放和吴军发两位主任医师领衔的痉挛团队早已将肉毒毒素注射技术在临床康复过程中成熟应用，可以实现在肌电图/电刺激/超声等定位方法的引导下对患者痉挛肌群进行精准注射，改善肌痉挛和异常运动模式。目前这一技术已成为康复医师的必备技能，科室在2015年至2019年连续5年主办《痉挛状态的诊治进展》国家级继续教育学习班，培养了一大批能熟练应用这一技术的学员。