考虑来访者的节奏：治疗师如何成为值得信赖的“向导”

原创 万千心理 万千心理图书

虽然精神分析工作最好每周会谈2～5次，但是很多来访者在刚开始时都不能保证这个最佳频次。频繁会谈的原因包括：建立连续性、提供识别与修通移情现象的条件、为一致性的工作创造条件、容纳焦虑、提供支持。

任何学习都需要连续性，无论是学习一门新的语言（和无意识一样）、一项新的运动，还是一种乐器。对于很多来找精神分析取向治疗师的人而言，洞察自己内心的过程是前所未有的经历。有人带着善意的好奇、不加评判地倾听自己的诉说，而且这种倾听是以理解为目的，这对大多数来访者来说是全新的体验。通过频繁的会谈，治疗双方能更容易也更合理地在连续会谈的材料之间建立联系。

移情：精神分析工作中的双刃剑

移情无处不在，每位来访者、每位治疗师从第一次接触起，就开始发展对彼此的移情。实际上，在第一次预约之前，来访者就已经对治疗和治疗师产生了基于过往经历的期待和幻想。移情是精神分析工作中最有价值的工具，因为它向我们展示了过去如何与当下形成共鸣。精神分析取向治疗师利用移情表现来帮助来访者理解过去为何以及如何留存于当下。来访者的会谈越频繁，移情的画面也就变得越清晰。

事实上，阻止来访者信任治疗师、妨碍来访者前来的往往就是负向移情（负向期待）。那些在生命早期经历过失望的来访者，总是预期失望会再次发生，他们常常需要很多年才能开始信任治疗师。来访者会用很多方式来考验治疗师有多可靠，比如：爽约、要求重新预约、减少会谈次数或要求结束治疗，以及来得非常早或非常晚以观察治疗师是否会更改商定的时间。可靠性和一致性对信任的发展至关重要，因此，对来访者而言，看到治疗师在会谈中始终保持中立、善意好奇、非报复性的立场是很重要的。源自移情幻想、愿望和恐惧的焦虑，能通过频繁的会谈得到缓解。

支持一般算不上是精神分析的技巧，因为精神分析取向的治疗师哪一方都不支持。但是，有一个人带着善意的好奇和尊重倾听自己的倾诉，这对来访者来说是独一无二的体验；治疗师保护并培养来访者的自主性，这本质上就是支持。当一个来访者有着创伤性的过去，他的个体性没有得到珍惜，那么他能否获得第二次机会的希望就落在了不让他重复以往经受的“罪恶”的人身上。那些通过施受虐与过往客体保持联系的来访者，需要多年的密集工作，才能让新的认同代替旧的。

多纳文小姐，21岁，聪明健谈，因抑郁伴自杀念头前来求诊。她与酗酒的母亲和4个兄弟姐妹住在一起，家中一片混乱，年久失修。多纳文小姐边工作边上学，空闲时间大多是跟男友雷伊在一起。雷伊不仅善良、体贴、给她支持，而且有份稳定的工作。他们从高中就开始约会，彼此都认真地对待这段关系。

在一周一次治疗的第2年，多纳文小姐提到她有自杀念头。几个月前提过增加会谈次数的治疗师再次给出这个提议，但是多纳文小姐说她付不起咨询费，这让治疗师感到自己不能坚持增加次数的提议。

摘自与来访者的第55次会谈：

来访者：“（迟到5分钟，低着头走进来，没有目光接触）我今天心情很不好，简直起不了床。我准时醒来，但是不想出门。我整个周末都这样。这个学期马上就要结束了，我不想做作业。我一直在拖延很多事情，比如去看眼科医生。（谈到保险文件的事）我早就该行动起来，把这件事做好。我开始头疼，我知道这是由于眼睛疲劳造成的。”

治疗师：“你觉得这是怎么回事？”

来访者：“嗯，本来我周五要跟我朋友卡罗尔一起出去庆祝我升职的事，我们都安排得很详细了，可是她又取消了约会。她一会儿这样说，一会儿那样说，就是定不下来。我们已经为此计划了好长时间。所以，当雷伊给我打电话时，我告诉他这件事，他说带我出去看电影，我们玩得很开心。我想周六再去看电影，可他有场篮球赛。周六我是应该学习的，但我并没有学习。我一直在拖延，不停地往后推。我没有做学校布置的作业，而是跑去看了电视。我本可以在雷伊那里做作业的，他整理了房间让我学习，但是我没有去。我不知道为什么。”

治疗师：“你今天早上情绪低落，出门困难，这与你周末没有完成作业、感到失望有关吗？”

来访者：“我觉得是。我昨天也是这样，因为睡过头上班迟到了。然后我又忘了带钱包，不得不回家去取。昨天是‘情人节’，雷伊带我去了一家温馨的餐厅。他给我买了花，还送了我一个漂亮的手镯。他说他爱我。晚饭后，我崴了脚，走路一瘸一拐的—就像我妈一样，她每走几步就不得不停下来喘口气。我回到家的时候，我妈喝醉了，连招呼都没跟我打。我在学校时很努力，但她从来都没问过我怎么样或者我在做什么。我从她那里得不到任何支持—我希望她能支持我。我需要更多的鼓励—更多的支持。雷伊很用心，他给了我一个名叫‘珍贵时刻’的雕塑，我喜欢‘珍贵时刻’—我会积累这些时刻，我也有过一些珍贵的时刻。”

从移情的角度来看，多纳文小姐在告诉治疗师什么？

我很失望，所以早上起不来。来这里一年了，我不想做咨询了。我不知道原因，我也不确定你知道，因为你没有告诉过我。我连照顾自己也不积极。你提出要增加会谈次数，但没能说服我。你为我提供了一个学习的地方，但我用不上，我也不知道为什么。我给自己设立障碍而且拖延。像雷伊一样，你也很用心，但还不够。他给我“珍贵时刻”，那正是我所需要的。至少我可以在我母亲身上找到认同，她瘸了一辈子了。与其冒险做出改变，还不如像她一样。

现在，治疗师要做的就是找到合适的时机，及时地把这些信息解释给来访者听。她可以这样开始：

你告诉了我你对母亲、对自己有多失望，还有你有多需要借助鼓励与支持来完成你应该完成的辛苦工作。我想提醒你，我可以增加频次，这样我们会有更多的珍贵时刻。关于增加频次，除了一周要多付20美元的咨询费，你会想到什么？

当治疗师看到来访者沉浸在强烈的痛苦中，谈及自杀以及躯体症状，她有责任给来访者安排更高频的会谈。多纳文小姐的经历及当下的生活给她带来很大的痛苦，而似乎抓住痛苦不放是其神经症的一部分。要想让自己得到解脱，她需要更多的帮助，一周一次所能提供的帮助是不够的。实际上，一周一次的会谈也算是她紧抓不放的一种挫败感。

在这个个案中，治疗师考虑了来访者的节奏，认为在当时的情况下这种节奏并不恰当。她的任务就是让来访者接受加快节奏的建议，也开始通过安排第二次会谈来这样做了。现在，她可以听听是什么在阻止来访者同意这个建议。

被来访者认同：

传达与保持信心的能力

来找治疗师、对治疗过程所知甚少的来访者，通常需要考验治疗过程和治疗师。泰勒先生有受虐经历，他父亲很情绪化，喜怒无常，有时候会打他。在接受精神分析工作6个月后，他感到非常矛盾，既想增加次数让分析更深入，又很害怕面对这么多年来深藏心底的痛苦感受。下面的片段很好地证明了他有多害怕信任分析师。

来访者：“我今天不想来。我过得挺好，也不知道花这么多钱值不值得。我总是梦到钱，不确定付不付得起增加次数的钱。你是不是说，我不增加会谈是不对的？”

分析师：“我不是那个意思，我只尽力帮助你明白你在怕什么。然后，你就能更好地做决定了。”

来访者：（长时间沉默）

分析师：“你刚才在想什么？”

来访者：“我在看你那些书，难以相信你都读过了。可能你在见来访者的间隔时读书，但是我表示怀疑。我看到一本我熟悉的书，是我以前很喜欢的一本。亨利·罗斯写的《温柔如眠》（Call It Sleep）。我记不清书里写了些什么，但是写得很棒。我买的平装本，时间久了书变黄了，我就把它扔了。旧书留着也没什么用。”

分析师：“书里写了一个被父亲虐待的男孩。我觉得你说给我们听的是：你很努力地想扔掉你对你父亲的感觉。你害怕增加来这里的次数会让你回想起那些感觉。”

来访者：“我想你说得对，我不记得那本书是关于虐待的。但是，我还是不明白把那些事翻出来怎么能帮到我。我最近的问题是要不要跟路易斯订婚，她在给我施加压力，而我一直在拖。”

分析师：“你很难让自己感受到对路易斯的亲近—对我也是这样。亲近会让你痛苦和失望。”

来访者：“我觉得我不会让任何人真的靠近我，这样更好。但是，我真的很爱路易斯，而且我想结婚，想有个家。如果我继续分析，我的恐惧会消失吗？”

分析师：“我想会发生的是，你最终能够正视这些恐惧。失望和痛苦来自早年，你把这些感受隐藏得很好，但是你并不能够像扔掉书一样把它们扔掉。它们仍然影响着你。”

来访者：“我怎么知道那样做是安全的？我都不确定我是否喜欢你。你为什么收藏这么多书，为什么你不把办公室弄得更好看？这把椅子这么旧，沙发看上去很不舒服。”

分析师：“你通过否定我来与我保持距离，这让你感觉更安全。”

来访者：“我看得出来—你的办公室好不好有什么不同呢。但是，也许真的有不同。你可能很抑郁，也可能很穷，也许你只是需要我的钱。我能任意歪曲事情—我也能看出来，你很聪明，好像也很平静，而且到目前为止，你似乎的确理解我。”

这段对话中，分析师保持中立，他没有对是否增加次数表态，而是努力让来访者意识到阻碍他深入分析的恐惧。

尽管高频的会谈很有用，让来访者在自己准备好的状态下自主选择增加会谈频次才更重要。治疗师通过倾听来访者的谈话，留意来访者内心对深入工作的冲突和矛盾，并且把握恰当的时机有技巧地向来访者指出来。这样做，治疗师能够避免在增加次数这个问题上陷入与来访者的权力之争。分析阻抗并不总是管用，有时必须退后一步以尊重来访者的节奏。

在治疗师希望给来访者尽可能好的治疗的愿望与来访者自己基于对治疗过程的准备和确信之间，存在着一条几乎不可见的界线。我的主张是：不论治疗师对于精神分析会给来访者带来的好处多么有信心，仍然需要来访者的认同。同时也要尽可能地让来访者感到安全——尽管内省会自然而然地引发焦虑。分析师如果将来访者的抵触看作纯粹的阻抗，就很可能导致二者之间的权力之争。这样的姿态会让人觉得，分析师的所作所为皆是为了满足自己的需要和愿望。

精神分析取向的心理治疗常常通往最深层的精神分析工作，将治疗的开始阶段称为“分析前的准备” “尝试性的分析”或是“精神分析”，似乎是在对一个自然展开的过程贴上不必要的标签。这样做也许并无大碍，但会带给治疗师压力，让他们主动去引发本该自然发生的事情——深入治疗。我发现，如果条件允许，一系列的移情会自然发展。当来访者和治疗师识别和探索了这些移情表现，他们就开始理解来访者过去的经历是如何影响现在的感知。这些理解本身会让来访者的某些防御机制变得没有必要。精神分析的全部工作，就是持续不断地解释来访者僵化而拘谨的性格如何维持现状，并了解为什么现状让人难以舍弃。

一个人是否选择这种长期的治疗形式，应该取决于其“试水”的能力和权利。如果治疗师是一位尊重来访者、有能力、值得信赖的向导，而且精神分析的旅程有意义，那么治疗双方就自然会启程。

在罗伊·沙夫所著的《精神分析态度》（The Analytic Attitude，1983）一书的第17页中，他写道:

“成年人来接受精神分析，都是带着令他们烦恼的人生故事来的，这些故事的源头都能慢慢延伸到童年的最早期。早期的形成性影响能够真实地在其每一个重要的生命阶段发挥作用。……这种可怕的、有问题的生活核心是婴儿期极度焦虑或是危险的感受，这是接受精神分析者主要的无意识原因，表现为始终存在且问题不断的阻抗。最终，根本性的人格改变只会缓慢发生，而且无法事先确定，并且安全的氛围只会以不确定的形式缓慢形成。”

沙夫在他的书中描述了共情、欣赏及尊重的分析态度，这些态度在精神分析中不可或缺。这本书是我教过的所有技术课的必读材料。

考虑来访者的节奏：尊重与信任

考虑来访者的节奏永远是恰当的。

米歇尔·波德在《关于开始与边缘来访者做治疗》（On Beginning Treatment With Borderline Patients，1990）中，很明确地写道，应该告诉“更严重的来访者”，保证一周4～5次的会谈对精神分析工作很有必要。波德承认这意味着他的来访者需要进行重要的自我选择，“那些被我的建议吓坏了的来访者，和那些希望少来的来访者，通常不会再来了。”其他来访者会怎样呢？波德清楚地表达，“更严重”的来访者需要稳定的高频会谈。

当治疗师遇到一位明明需要每周4～5次会谈却只愿意每周来一两次的来访者时，该怎么办？波德不会和拒绝他建议的来访者工作。在那篇优秀的论文中，他写到他见的来访者中，只有很少比例的人会拒绝。我的感觉是，波德告诉他的来访者他们所需要的是什么，这既传递了波德的信念，也呈现了来访者所需要回应的部分。那些不够确信自己是否要和来访者一起工作的治疗师——无论有意识的或无意识的——会显得缺乏说服力，不容易得到来访者的信任。

治疗师在提出和坚持建议时所展现的信念，常常会受到来访者的考验。就好像来访者在说：

“亲密关系让我害怕。你如果看见那个真实、肮脏、残忍的我，一定会接受不了。我会先每周一次来一段时间，然后如果有可能或许可以试试两次。这样我们可以避免‘太近’了。我们可以先聚焦在外部，在我的老板、我的男朋友，甚至我吸食的毒品上。我的童年过得不错——不需要深入了解这段历史。母亲是我唯一拥有的，不管是好是坏，她是我的一部分，我没法放下她，尤其是为了某个我不认识的人。我更愿意唤醒你的感觉，我会带来很多梦、准点出现、按时付费，这样你会喜欢我。或者我会在守时和付费方面表现糟糕，然后扰乱你的情绪，最后我留不留下来你都不会在意。或者，你会直呼我的名字、接我打来的全部电话、给我提建议或者重新安排我的会谈时间，这样就能证明你喜欢我了。我会看出你害怕我——那你还有什么厉害的呢？你根本忍受不了我的愤怒、面对不了我的痛苦。大约一年后，我会让你同意减少咨询时间或者我就干脆退出。反正你没让我看出来你值得我信任。”

治疗师的确必须考虑并尊重来访者及来访者的节奏，但最为重要的是，她必须信任精神分析的过程。治疗师传达自信、确信和保持稳定的能力，是来访者需要感受和看到的。当与某人工作有疑惑时，与同事或督导交流将会有所帮助。这可以让治疗师的恐惧意识化，以此避免表现出恐惧的情绪，不能通过来访者的考验。

正如我前面所说，治疗师有足够的信念，才能让来访者建立信任并接受治疗师的建议，来访者也应得到对于推荐频次的解释。不论是转述还是引用波德的句子，都会令他的原文失色，该章收录在西奥多·雅各布斯和阿诺德·罗思坦编著的《关于开始精神分析》（On Beginning an Analysis）一书中。波德写的章节是“关于与边缘来访者开始精神分析”（On Beginning Analysis with Borderline Patients），这一章成为那些治疗有严重困扰的来访者的治疗师的必读材料。波德在这一章中提到的几个要点是：

1. 边缘不是一个特定的诊断分类。

2. 确定来访者的严重困扰后，告知来访者“最基本的精神分析协议”。

3. 低强度的工作对来访者和治疗师不利，因为“对这些来访者来说，治疗性的退行与心理重建是最好的治疗方法”。同时，高频次保证了材料的连续性，这一点至关重要。

4. 治疗初期可能会紧张、混乱并让人困惑。

5. 通过积极地解释来处理大量的移情感受，尤其是当这些移情感受是来访者不应该产生的投射。

6. 提示来访者“你在治疗师这里的很多体验，都可以理解为你与过去的经历中特定人物形象的一些关系；或者理解为被你当作是治疗师的，但其实是你自己的某些方面；或者理解为因为你觉得过去的人对你做过这样的事情，所以治疗师也要做出一样的事”。

7. 如果可以，向来访者指出，他可以尝试让治疗师明白自己还是孩子时的感受。

这些只是波德列出的一些要点。在我看来，他对来访者参与高强度精神分析治疗的方法的尊重，正是来访者接受他提出的建议的原因。

总之，考虑并尊重来访者的节奏永远是必要的，也是正当的。接受精神分析训练的治疗师，要学习通过倾听来访者隐晦地表达出的内心冲突，来为来访者提供可深入的治疗。来访者对亲密关系的恐惧、对治疗师在过程中投入不够的担忧，通常是阻碍增加会谈次数的主要原因。

——选自《深入治疗：考验与信任》

编辑荐书

（点击图片可查看图书详情）

《深入治疗：考验与信任》

（英）Jane S. Hall 著

胡芸，黄燕，龙晓凤 等译

陈思帆，龙梅，姜启壮 审校

本书是著名心理治疗师简•霍尔的经典著作。这本书高度实用、读者友好，有助于心理动力治疗师帮助来访者认识到探索自己的想法和感受是一段值得的旅程，而治疗师是一个值得信赖的向导。在短程治疗盛行的今天，本书展示了如何深入更为广阔的长程精神分析治疗，深入更为曲折复杂的“人心”，从心理动力治疗和精神分析治疗二者的衔接出发，结合相关理论和临床实践上的案例，弥补了进一步深入治疗方法上和指引上的空白，为现在心理动力咨询师在专业上进一步发展，走向精神分析提供了更多方法和衔接的桥梁。

万千心理

微信：wanqianxinli1998

专业 心理 | 深度 悦读

原标题：《考虑来访者的节奏：治疗师如何成为值得信赖的“向导”》

阅读原文