中年女性咳嗽两年，竟是“镜面人”？

*仅供医学专业人士参考

来了解一下“镜面人”的真实面目~

引言

俗话说，世界上没有完全相同的两片叶子；但是左右对称的物品则是数不胜数。正如照镜子一般，左手和右手是对称的，那有没有照镜子一般的左右对称的人呢？我们在临床上见过镜面心，但见到“镜面人”还真是少数。下面我们就来了解一下镜面人的真实面目。

病例分享

一般信息：青年女性。

主诉：咳嗽、咳痰、气促2年。

现病史：患者咳嗽、咳痰、气促不适，咳嗽呈阵发性，咳痰为为黄脓痰，痰量较多，气促于行家务活时尤甚，平步行走200-300 m，或爬楼1层感气促不适，夜间可出现阵发性呼吸困难和端坐呼吸等。

既往史：小学时体检发现右位心，鼻窦炎病史40余年，后行鼻息肉切除术；2012年行剖宫产术。

个人史：无特殊。

婚育史：24岁结婚，未曾自然怀孕，于2012年试管生育一子，配偶及子体健。

家族史：其外公外婆为姨表亲，家族无类似病史及遗传病史。

生命体征：体温：36.6℃，脉搏：102次/分，呼吸：23次/分，血压：146/82 mmHg，指脉氧92%（鼻导管吸氧，3 L/min）

胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间右锁骨中线内2.5 cm，余体查无明显异常。

腹部彩超：内脏反位；肝脏、胆囊、胰、脾、肾脏和膀胱未见明显异常声像。

心脏彩超：镜面右位心；三尖瓣返流（轻度）；左室收缩功能测值正常范围。

肺部CT：支气管扩张并感染、内脏反位，符合Kartagener综合征。

TEM镜下：

病例特点：

1.中年女性，病程7年，慢性病程，急性加重；

2.咳嗽咳痰、气促为主要表现；

3.既往有慢性鼻窦炎、试管婴儿病史；

4.指脉氧92%（鼻导管吸氧，3 L/min）。双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间右锁骨中线内2.5 cm。

5.辅助检查：肺部CT示右位心，腹部彩超示肝脏、胆囊、胰、脾、肾脏和膀胱内脏反位。

入院诊断：

1.原发性纤毛运动障碍，卡塔格纳综合征，支气管扩张并感染。

2.鼻息肉切除术后。

原发性纤毛运动障碍

原发性纤毛运动障碍（Primary Ciliary Dyskinesia，PCD）是一种少见的常染色体隐性遗传疾病或Ｘ连锁相关的双等位基因突变遗传疾病，以纤毛运动障碍为特征，表现为含纤毛组织器官的功能障碍，可导致部分患者在胚胎发育时期即发生器官偏侧性改变，导致内脏反位。

流行病学：PCD的患病率约为0.0025%-0.0050%。

■ 病因及发病机制：

正常纤毛的结构：由9对外周微管环绕1对中央微管组成。

正常纤毛的功能：保持黏液纤毛清除作用的基本要素，而黏液纤毛清除作用是呼吸道重要的清除防御机制之一。

临床表现：基于纤毛结构和功能异常。

呼吸道：反复呼吸道感染、慢性支气管炎和支气管扩张。

鼻黏膜：鼻窦内分泌物潴留，导致慢性鼻炎和鼻窦炎。

中耳和咽鼓管：慢性中耳炎及听力下降等。

精子尾部鞭毛：影响精子运动能力，导致不育。

输卵管：不孕或异位妊娠。

内脏反位：在妊娠10-15d时，胚胎内脏在正常情况下应发生左旋转，若纤毛结构异常导致纤毛摆动异常，将随机地发生内脏旋转；如果发生右旋转即引起脏器反位。40%-55%的PCD患者存在内脏反位，称为Kartagener综合征。

■ 临床诊断特征：

①出生后不久（通常在6个月内）即出现全年持续性的咳嗽和咳痰，且抗感染治疗效果不佳；

②出生后不久（通常在6个月内）即出现全年持续性的非季节性鼻窦炎，且抗感染治疗效果不佳；

③足月新生儿出现不明原因的新生儿呼吸窘迫综合征（需要氧疗或正压通气支持时间超过24h）；

④内脏反位（如右位心）伴或不伴先天性心脏病。

如果患者具备以上４项特征中的２项，诊断PCD的灵敏度和特异度分别为80%和72%。如果以上４项特征均具备，则诊断PCD的灵敏度和特异度分别为21%和99%。

对于自幼有慢性咳嗽和咳痰病史的患者也可以采用PICADAR评分表来预测其罹患PCD的可能性。PICADAR评分＞５分的患者需怀疑PCD可能，应行进一步的诊断试验，该评分表诊断PCD的灵敏度和特异度分别为90%和75%。

■ 诊断方法：

1.鼻呼出气一氧化氮（nasalnitricoxide，nNO）测定：PCD患者nNO下降明显，该项检查为非侵入性，操作简便。由于nNO值可能会随着急性病毒性呼吸道感染或鼻窦炎而暂时性降低，故建议首次检测发现nNO值降低者应在至少2周后重复检测nNO，以确保nNO值降低不是继发于病毒和（或）细菌感染，若2周后复测nNO值为正常则不符合PCD的诊断。

2.基因检测：至今已证实，与PCD相关的双等位突变基因有40余个。

3.金标准：对PCD患者纤毛形态和功能的观察，主要的检测方法有HSVA、TEM、IF。

3.1 HSVA：通过测定呼吸道纤毛上皮细胞的纤毛摆动频率和纤毛摆动模式判断纤毛功能。

3.2 TEM：对呼吸道黏膜纤毛上皮细胞纤毛轴的横断面进行观察。

3.3 IF：原理为纤毛轴丝主要组成部分的轴丝特定蛋白可与特异性荧光抗体结合，检测者可在显微镜下观察结合后的荧光分布及其数量，从而可看到所有TEM能观察到的纤毛异常。

4.其他辅助检查：鼻窦CT和肺部高分辨CT；肺功能。

诊断标准：PCD至今仍无统一的诊断标准。

专家推荐采用以下临床诊断标准：

①符合PCD临床特征中至少２项（足月儿发生不明原因的新生儿呼吸窘迫综合征，半岁之前开始常年持续咳嗽，半岁之前开始常年持续鼻塞，内脏反位）；

②TEM检查发现典型的纤毛超微结构缺陷；

③基因检测发现PCD相关基因中双等位基因致病性突变。

同时符合①＋②或①＋③即可确诊为PCD。

■ 治疗：

1.急性感染期：

抗感染治疗：在急性感染期应选用敏感抗生素治疗，并根据细菌培养和药物敏感试验的结果调整治疗方案。鉴于致病菌多为革兰阴性菌和（或）厌氧菌，成人患者易合并铜绿假单胞菌感染，故经验治疗需选用具有抗铜绿假单胞菌活性的三代头孢菌素类、酶抑制剂类和碳青霉烯类药物，并可联用氨基糖苷类抗生素。

泛耐药或全耐药者，考虑选用多黏菌素等药物。疗程一般持续至体温和痰量正常后１周左右，不宜长时间使用，以免继发真菌感染。根据2017年欧洲成人支气管扩张症指南建议，将抗生素疗程调至２周。

鼻窦炎的治疗：对于慢性鼻窦炎和慢性鼻炎患者需常规进行鼻腔冲洗，合并鼻息肉时，可鼻内吸入糖皮质激素。

中耳炎的治疗：对于反复发生分泌性中耳炎的患者，可考虑行鼓膜切开置管术，该治疗可能有助于改善其听力。

不孕或不育的治疗：患有PCD的男性通常不育，而女性的生育率仅略有下降，对于存在不孕或不育的PCD患者，可采用适当的辅助生殖技术进行治疗。

2.缓解期：予化痰药物增加引流，并以增强机体抵抗力为主，避免空气污染和吸烟。可接种麻疹、百日咳、流行性感冒和肺炎疫苗以预防肺部感染。对于反复发生呼吸道感染的患者可考虑加用免疫调节剂如细菌溶解产物等。不建议预防性口服抗生素治疗。

参考资料：

1.中国罕见病联盟呼吸病学分会,原发性纤毛运功障碍诊断与治疗中国共识专家组.原发性纤毛运动障碍诊断与治疗中国专家共识.上海医学2020年第43卷第４期.

2.LUCASJS,BARBATO,COLLINSSA,etal.European Respiratory Societyguidelines for the diagnosis of primary ciliary dyskinesia．Eur Respir J,2017,49(1):1601090[2020-03-03].

3.中华医学会儿科学分会呼吸学组疑难少见病协作组，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，《中华实用儿科临床杂志》编辑委员会．儿童原发性纤毛运动障碍诊断与治疗专家共识［Ｊ］．中华实用儿科临床杂志，2０１８，３３（２）：９４－９９．

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5.王珂，陈星，郭春艳，等．原发性纤毛运动障碍三例纤毛结构与基因变异并文献复习［Ｊ］．中华儿科杂志，２０１８，５６（２）：１３４－１３７．

6.祁媛媛，洪达，王慧君，等．ＣＣＤＣ３９基因突变致原发性纤毛运动障碍１例及其遗传咨询和产前诊断［Ｊ］．中国循证儿科杂志，２０１６，１１（６）：４４５－４４９.

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：李艳华

原标题：《中年女性咳嗽两年，竟是「镜面人」？》

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