青理说｜急性缺血性卒中纤溶抵抗机制与溶栓治疗潜在靶点：从回收的栓子中吸取经验

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以下文章来源于SVN俱乐部 ，作者高 峰

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编 者 按

2021年，中国卒中学会 Stroke & Vascular Neurology（SVN）编辑部联合中国卒中学会青年理事会，在既往多年来一直持续开展的「SVN中文解读」基础上，全新改版，带来最新专栏「青理说」。SVN编辑部特邀中国卒中学会青年理事会常委、首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科副主任 李淑娟 教授 担任栏目主编，依托中国卒中学会青年理事会优秀的中青年专家骨干力量，为广大读者带来全面详实的文献解读。在此，中国卒中学会SVN编辑部谨代表最广大的读者群体，向以中国卒中学会青年理事会执行理事长 王伊龙 教授 为核心的全体青理会专家学者，致以最诚挚与最衷心的感谢！

一、文章梗概

Stroke & Vascular Neurology（SVN）新近上线文章“Mechanisms of fibrinolysis resistance and potential targets for thrombolysis in acute ischaemic stroke: lessons from retrieved stroke emboli”（Review），由来自美国Mayo Clinic的Waleed Brinjikji执笔（通讯作者），联合Ohio State University Medical Center及Emory University School of Medicine共同合作完成。本综述中，研究者回顾急性缺血性卒中（AIS）患者的多中心取栓数据库，对收集到的1430个血栓进行成分和结构分析，并据此探讨纤溶抵抗的机制及溶栓领域未来潜在的发展方向。

二、研究背景及意义

在过去的20年间，针对AIS患者血栓的成分分析及结构研究指导了机械取栓治疗的发展，但当前更重要的是借此了解背后的纤溶抵抗机制。在大血管闭塞（LVO）的急性卒中患者中，传统溶栓药物阿替普酶（Alteplase）的再通率仅为10%，替奈普酶（tenecteplase, TNK）再通率也仅为22%1，目前我们对纤溶治疗低反应性的背后机制仍所知甚少，而侧重于血栓组织学和超微结构特征的分析将为我们提供更独特的见解。

三、研究内容与结果

血栓的主要成分包括红细胞、血小板、纤维蛋白和白细胞（以中性粒细胞常见），且不同血栓之间其成分构成具有高度异质性。STRIP和RESTORE研究阐述了血栓的主要两个结构成分：（1）富含红细胞和缺乏纤维蛋白的区域 —— 红细胞密集堆积在纤细的纤维蛋白链网络中，其间有很少的血小板和血管性假血友病因子（vWF）；（2）富含血小板和纤维蛋白的区域 —— 有致密的纤维蛋白结构及丰富的vWF，红细胞含量低。大部分血栓由前者作为核心、后者作为外壳共同组成2,3。在本研究收集到的1430例血栓中，56%以红细胞为主要成分，21%以纤维蛋白为主要成分，23%以血小板为主要成分。笔者据此阐述了构成血栓的各成分的作用及相应可行的治疗靶点。

1. 纤维蛋白：又称凝血因子Ia，由凝血酶分解纤维蛋白原后聚合化形成。研究中发现纤维蛋白的空间分布及其在血栓中的比例具有明显的异质性（纤维蛋白密度从0.2%到88%不等），这可能与纤维蛋白原的遗传变异和翻译后修饰有关。

【治 疗】以纤维蛋白作为靶点的药物有：阿替普酶、TNK，并且可以发现富含红细胞的血栓比富含血小板的血栓对阿替普酶的反应更好。纤溶抑制的关键是XIIIa（FXIIIa），它催化单个纤维内纤维蛋白单体的γ链和α链中的残基之间的纤维蛋白交联，显著降低了单个纤维的延展性和弹性，因此稳定了血栓，使其更能抵抗纤溶酶的降解。此外，XIIIa（FXIIIa）通过α链交联促进红细胞在血栓中的滞留，增加了血小板收缩力和红细胞的变形性4,5。

2. 血小板：血小板是卒中栓子的主要结构成分，平均占血栓面积的25%～30%，当血管壁受损或动脉粥样硬化斑块破裂时，内皮下胶原暴露触发了血小板活化，促进了血栓的形成。研究发现富含血小板的血栓血运重建效果较差，这可能与vWF与GPIb（血小板膜糖蛋白Ib）结合始动，引发后续血小板-血小板交叉反应有关，激活的血小板重塑血栓纤维蛋白网络，增加了纤维蛋白密度和血栓硬度6。血小板也在白细胞的激活中起作用，血栓中血小板和白细胞之间存在很强的空间联系。

【治 疗】许多血小板-血小板交联主要是通过GPIIb/IIIa受体介导的，由此GPIIb/IIIa受体拮抗剂一直是静脉和动脉内抗血小板治疗的重要药物，将抗血小板药与纤溶药物相结合或许可以增加溶栓的疗效，目前也有相应的临床试验正在开展。

3. vWF：血管性血友病因子，是最大的循环血浆糖蛋白，通过将血小板募集到血管损伤部位来介导血栓形成，同时与纤维蛋白原和纤维蛋白一起帮助稳定凝块7。

【治 疗】1）ADAMTS-13（血管性血友病因子裂解酶）—— 可以裂解vWF的A2结构域，切割vWF，其作为溶栓剂已经在动物模型上开展了研究；2）N-乙酰半胱氨酸（NAC）—— 阻断vWF-血小板的相互作用并减少vWF单体-单体二硫键。

4. 中性粒细胞胞外杀菌网络和白细胞：NETs（中性粒细胞胞外杀菌网络）为中性粒细胞为杀灭外来病原体而释放的具有颗粒状和纤维状结构的去凝集色质的网状物，最近被认为与血栓形成有关8。NETs形成的关键之一是组蛋白的瓜氨酰化，它允许核染色质解聚，从而为血小板和红细胞提供支架，并影响凝血级联。研究者认为NETs-vWF相互作用在栓子内提供了一个非常强大的支架，并促进了血小板-WBCs-NETs和纤维蛋白-vWF和NETs之间的相互作用。因此，设计针对NETs-vWF-血小板轴的药物可能是一种可行的治疗策略9。

【治 疗】DNase（脱氧核糖核酸酶），特别是DNase1，可以降解NETs的主要成分 —— DNA，或许可成为未来的新型靶向药物。有研究表明DNase基因敲除小鼠产生了血管闭塞并富含网状凝块，这导致了比正常对照组明显更高的终末器官损伤率10。

5. 超微结构：结合电子显微镜的研究发现卒中栓子有一个共同的结构特征：一个由紧密堆积的纤维蛋白、vWF和聚集的血小板组成的外壳，血小板是形成这个外壳的关键，这个外壳降低了阿替普酶的疗效11。

四、临床启示与总结

根据研究者对取回血栓的分析所知，这些血栓是由红细胞、纤维蛋白、白细胞、vWF、NETs和血小板的复杂混合物组成的，纤溶抵抗成分（即vWF、NETs和血小板）主要位于凝块表面。我们才初步了解导致LVO卒中的血栓栓塞的复杂生物学和结构特征，后续需要进一步的实验评估其它成分靶向（除纤维蛋白外）的新型溶栓剂。此外，还需要更多的研究了解卒中栓子的超微结构特征，以便更好地了解纤溶抵抗机制。

参考文献

1. Campbell BCV, Mitchell PJ, Churilov L, et al. Tenecteplase versus alteplase before thrombectomy for ischemic stroke. N Engl J Med 2018;378:1573–82.

2. Staessens S, Fitzgerald S, Andersson T, et al. Histological stroke clot analysis after thrombectomy: technical aspects and recommendations. Int J Stroke 2020;15:467–76.

3. Staessens S, Denorme F, Francois O, et al. Structural analysis of ischemic stroke thrombi: histological indications for therapy resistance. Haematologica 2020;105:498–507.

4. Rijken DC, Uitte de Willige S. Inhibition of fibrinolysis by coagulation factor XIII. Biomed Res Int 2017;2017:1–6.

5. Byrnes JR, Duval C, Wang Y, et al. Factor XIIIa-dependent retention of red blood cells in clots is mediated by fibrin α-chain crosslinking.Blood 2015;126:1940–8.

6. Denorme F, Vanhoorelbeke K, De Meyer SF. Von Willebrand factor and platelet glycoprotein Ib: a Thromboin ammatory axis in stroke. Front Immunol 2019;10:2884.

7. Savage B, Sixma JJ, Ruggeri ZM. Functional self-association of von Willebrand factor during platelet adhesion under ow. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99:425–30.

8. Ducroux C, Di Meglio L, Loyau S, et al. Thrombus neutrophil extracellular traps content impair tPA-induced thrombolysis in acute ischemic stroke. Stroke 2018;49:754–7.

9. Longstaff C, Varjú I, Sótonyi P, et al. Mechanical stability and brinolytic resistance of clots containing fibrin, DNA, and histones. J Biol Chem 2013;288:6946–56.

10. Jimenez-Alcazar M, Rangaswamy C, Panda R, et al. Host DNases prevent vascular occlusion by neutrophil extracellular traps. Science 2017;358:1202-6.

11. Fruhwald T, Gartner U, Stockmann N, et al. In vitro examination of the thrombolytic ef cacy of tenecteplase and therapeutic ultrasound compared to rt-PA. BMC Neurol 2019;19:181.

特别鸣谢中国卒中学会青年理事会对SVN中文解读工作的学术支持！

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