下载客户端

【专家心声】老年乳腺癌患者该何去何从？

2021-08-12 16:09

来源：澎湃新闻·澎湃号·政务

原创汪洁上海市同仁医院

《樱桃小丸子》是全球知名度最高及最具影响力的动漫作品之一，无数人被这部优秀的动漫作品所治愈，它温暖了甚至跨国的一代人的童年，每个人都能在小丸子身上找到自己的影子。然而，2018年，那个承包了我们童年，锯齿刘海，白衬衣配小红裙的女孩，永远停留在九岁，离我们而去。因该片作者樱桃子(本名三浦美纪)患乳腺癌离世。

这个消息让很多网友纷纷表示，美好的童年又坍塌了一块。惋惜之余，我们又深思为什么现在的疾病越来越多，乳腺癌也再一次走进大家的视野，而且老年女性乳腺癌呈现高龄化趋势，她们又该何去何从呢？一起来听听上海市同仁医院乳腺外科汪洁主任的心声吧。

我遇到的三位老年乳腺癌高龄患者......

两年前，接诊一位90岁高龄的老年乳腺癌患者

最初是由于发现右颈部和腋淋巴结异常肿大和腋部肿胀，由她女儿陪着来就诊的。经过乳腺超声和钼靶X线摄片，发现在她右侧乳腺组织中有一枚小于1cm的肿块，经临床诊断和手术活检，确诊为激素受体阳性HER2阳性乳腺癌，伴腋淋巴结转移。由于高龄，患者接受了右乳肿块活检，没有做更大的手术，包括病灶扩大切除和腋淋巴结清扫。和她女儿讨论维持治疗方案，决定给与她内分泌治疗加靶向治疗，口服来曲唑和吡咯替尼。在三个疗程以后，肿大的腋淋巴结变小，腋部的不适也消失了，治疗起效。

最近出院的一位90岁高龄患者

我们发现左乳肿块已两年，无疼痛，查体发现左乳肿块超过5CM，乳头局部凹陷，橘皮样改变。经过乳腺超声、钼靶X线摄片和MRI增强检查，诊断为左侧局部IV期乳腺癌。患者曾门诊就诊，第一次不接受住院手术。本着“人文关怀”，耐心地说服患者和家属，疾病需要手术明确，也需要加以控制，患者才可获得满意的生活质量。经术前评估患者全身情况，麻醉评估，告知患者和家属，可全麻行左乳房切除术，有手术全麻风险。患者及家属考虑后，只接受左乳肿块切除活检，不接受全麻。手术顺利，患者和家属均满意。

又一位住养老院的88岁高龄的患者

该患者由急救车从养老院送到急诊外科，为的是左胸部发现一枚5cm的肿块，外科同事请会诊，初步诊断为局部III期乳腺癌。跟家属沟通后，患者住院。入院后评估患者的体质和健康状况，患者为中等程度的阿尔茨海默病，有人格和行为障碍，同时又心率过缓，低于50次/分，无法耐受麻醉和手术，最终家属放弃了治疗。

乳腺外科汪洁主任（右）

高龄乳腺癌患者的治疗与随访决策

在过去的十几年里，癌症的生存率一直在不断升高，对整个社会的影响深远。估计至2040年，幸存者人数将达到2600万人，其中有73%的患者将超过65岁，这意味着很多人即使罹患癌症，依然能活到老年。而由于人类寿命延长所致的老龄化社会，老年癌症患者也逐年增加，治疗问题是临床热点问题。

乳腺癌依然是威胁全球女性肿瘤患者的头号杀手，已逐渐演变成一种与生命共存的“慢性病”。

目前手术是可手术乳腺癌主要治疗手段之一，也适用老年乳腺癌。早期乳腺癌ER(+)者，采用肿瘤局部扩大切除或加前哨淋巴结活检术(SLNB)，术后加或不加放疗，辅助以内分泌治疗可达到满意控制肿瘤效果。局部晚期乳腺癌或肿瘤较大，ER(+)者，可采用第三代芳香化酶抑制剂行新辅助内分泌治疗，肿瘤缩小后采用缩小手术切除范围术式。

对全身复发、转移高危及ER(-)患者，如体力情况尚好可选择理想的一线化疗药物，如卡培他长春瑞滨等。对于HER2（+）患者给予靶向治疗。如果体质虚弱不能耐受药物治疗的患者，适合一些无创性的保守治疗，“带癌生存”，在保证生活质量的前提下，延长生命。

手术的个体化成为老年人乳腺癌的特点

若全身情况较好，年龄<75岁，病理分期属于Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期的病例，即使有一种或多种基础疾病，经围手术期处理得到有效控制后，均可行乳腺癌的根治性手术，年龄不是根治术的禁忌。

对于年龄大于75岁以上，2021年1月28日，由JAMA肿瘤学在线发布了“早期乳腺癌治疗后老年患者个体化监测乳房X线检查”的指南。指南针对75岁及以上乳腺癌幸存者的乳腺X线检查，建议对预期寿命超过10年的人继续进行筛查，并停止对预期寿命低于5年的人进行常规筛查。因此，针对晚期乳腺癌治疗后老年患者维持治疗和随访，也应体现个体化的决策。

医生应和患者或者家属讨论随访的好处和治疗的风险，以及个人的需求，为每个老年乳腺癌患者做出个性化的决定。

如果患者预期寿命小于5年，试着停止对所有乳腺癌幸存者的常规随访检查，包括那些被认为具有高风险复发风险的早期乳腺癌患者，如三阴性或HER2阳性乳腺癌。对预期寿命超过10年的人应继续进行乳腺癌随访检查，尤其是那些晚期乳腺癌患者。

高龄老年乳腺癌患者，被诊断时往往偏晚期，并存心血管，糖尿病，慢性肺部疾病，高血压，脑梗塞等慢性病，在治疗乳腺癌的同时必须兼顾到这些合并症的处理，否则会影响疗效，影响患者的生命质量甚至增加死亡率。而维持治疗的风险评估，可以和老年乳腺癌患者或家属进行对话，没有严格的规则，在最大意愿和便利的前提下，若出现任何乳腺的变化、身体的症状时，帮助患者完成必要的随访检查。