前交叉韧带重建移植物的选择

陈疾忤医生

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前交叉韧带损伤后由于其自身结构的特点，不可能通过缝合修补等方法进行治疗，恢复其组织结构连续性的唯一方法就是“重建”，也就是“重新造一根韧带”。

犹如盖房子需要砖瓦，重建前交叉韧带也需要“建筑材料”，材料根据来源大概可以分为：1、自体肌腱；2、异体肌腱；3、人工韧带。

临床上常常遇到对移植物的选择难以决断，非常“纠结”的患者，由于各有利弊，往往使人难以抉择，甚至有人直到手术室还在犹豫。

我希望在此对不同的移植物的优缺点进行一次简单的梳理，为广大患者朋友在选择移植物时提供参考。

首先，我想谈谈自体移植物。髌骨-髌腱-骨（BPTB或BTB）和股薄肌-半腱肌腱（ST-G，又称腘绳肌腱）是自体肌腱中最有代表性的移植物。相对来说，BTB重建材料更容易愈合，但有术后跪地痛、膝前痛等并发症可能；而ST-G的术后并发症较少，绝大部分患者取材后不会造成功能丧失，国内有文章报道可能对于足球的后卫运动员有一定影响，也就是说对于“倒着跑”可能有稍许影响。自体肌腱最大的优点是“经济”，不担心“免疫排斥”、“传播疾病”等。虽然没有证据表明自体肌腱取材后对于患者功能有明显影响，但是“天生我才必有用”，“自身的结构缺失”、“对可能发生功能丧失的畏惧”使得一些患者和患者家长拒绝使用自体肌腱。然而坦诚地说，自体肌腱或异体肌腱重建的患者，其术后最终的功能恢复没有明显差异。

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异体肌腱的取材范围很广，从尸体上取材，全身多处可获取供使用的移植物。目前仅有几家国家批准的商业公司供给，应该说来源的安全性是有保证的。异体肌腱除了BTB、ST-G外，还可以使用跟腱、胫前肌腱等。跟腱、胫前肌腱等的腱性结构粗大，是理想的前交叉韧带移植物，但不能在患者自身取材，因为会造成残疾。异体肌腱最大的优势是避免了“拆东墙补西墙”。缺点是“额外增加了医疗费用”，一根前交叉韧带重建的异体肌腱材料大约1-2万元。常常有患者咨询是否异体肌腱会有排斥？应该说人体对于异体肌腱的免疫排异反应比较小，以我们每年数百例的经验看，发生者寥寥。

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不论是自体肌腱还是异体肌腱，术后都有一个再塑形（Remodeling）的过程，因此术后半年到一年是不应该参加剧烈运动的，以免肌腱与骨结合部、肌腱内部等未达到满意的生物力学性能，而发生松弛或再断裂。相比之下，人工韧带很好地解决了这个问题。人工韧带不存在再塑形的问题，它是通过金属的螺丝钉将人工韧带挤压在骨壁上达到固定作用的，犹如“用钉子将一幅画挂在墙上”。因此，人工韧带最大的优势就是早期运动。这无疑为职业运动员带来了福音，因为对于他们来说，早日恢复运动就意味着“收入”。当然，对于工作压力很大的人群，急于恢复工作者等，人工韧带也是不错的选择。但人工韧带有其自身的“软肋”，并不适合所有的患者。首先人工韧带应使用于急性韧带损伤，或有残端保留的慢性损伤。缺乏自体韧带残端的病例，可能加剧韧带磨损。其次，正如前面所说，人工韧带和骨壁间是通过螺丝钉挤压获得固定的，人工韧带和骨壁之间永远不可能获得愈合。那么如果发生骨质疏松、骨隧道壁的骨质吸收等问题时，就可能出现螺丝钉的松动，进而导致韧带的松动。最后，使用人工韧带并非像很多医生想象的那样“简便易行”，人工韧带的重建必须要寻找股骨隧道和胫骨隧道相对的“等长点”，才能保证术后膝关节活动过程中韧带始终保持紧张，否则要么影响活动度，要么再某个角度时韧带松弛而关节不稳。

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通过上面的叙述，想必感兴趣的朋友会对前交叉韧带移植物的选择有了一个大致的了解。就我的病人来说，如果是运动员或有特殊需要，建议使用人工韧带；其余的绝大部分患者，建议在自体或异体移植物中选择。而在“自体”或“异体”中摇摆不定的人，我的意见是如果“不差钱”，就用异体的；如果经费上有压力，“自体”的完全可以，没有必要给自己增加额外的负担。

关于我们

专注膝肩髋踝肘等骨关节损伤和骨关节病的微创外科治疗，尤其在前/后交叉韧带损伤、半月板损伤、关节软骨损伤、肩袖损伤、冻结肩（肩周炎）、肩关节不稳、髋臼撞击症、髋臼盂唇损伤、髋关节滑膜软骨瘤病、踝与肘关节运动损伤损伤、膝肩骨关节炎等关节镜手术方面积累了丰富的经验。

临床特色：微创诊断和治疗，早期恢复运动功能！

我们是您运动功能的守护者！

欢迎到上海市第一人民医院“骨科运动医学科”就诊！

陈医生的简介

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Conclusion

陈疾忤，运动医学博士，主任医师、博士生导师。现任上海交通大学附属上海市第一人民医院骨科临床医学中心副主任、运动医学科主任。上海市医学会运动医学专科分会候任主任委员。历任国际关节镜-膝关节外科-骨科运动医学学会（ISAKOS）发展委员会、关节镜委员会、会员委员会、上肢委员会、肩关节委员会、髋关节委员会委员；国际髋关节镜学会（ISHA）会员；欧洲运动创伤-膝关节外科-关节镜学会(ESSKA)会员；中华运动医疗分会上肢学组、脊柱与髋关节学组副组长；中华医学会运动医疗分会委员；中国医学救援协会运动医学分会常务理事；中国医促会骨科分会肩肘学组委员；中国研究型医院学会运动医学专业委员会副主任委员；中国医师协会骨科医师分会运动医学学组副组长、保髋学组委员。

临床上以关节镜微创外科为重点，具有丰富的运动损伤治疗经验，关注肩、肘、髋、膝、踝等运动损伤的关节镜下常规和复杂性重建手术。

门诊预约请登录上海市第一人民医院官方网站https://www.firsthospital.cn查询。

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原标题：《前交叉韧带重建移植物的选择》

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