美国再报告两人接种mRNA疫苗后现心肌炎，1治愈1死亡

权威医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）近日报告了2例接种mRNA疫苗后出现心肌炎的病例，其中1人死亡。此前报告的接种mRNA疫苗后出现心肌炎，都是通过无创影像学和常规实验室检测确定的。这次除了前述手段外，还增心内膜心肌活检和尸检的组织病理学发现。

以上报告来自美国华盛顿大学医学院，题为《新冠mRNA疫苗接种后的心肌炎》（Myocarditis after Covid-19 mRNA Vaccination）。患者1接种辉瑞的mRNA后出现心肌炎，接受治疗后已出院。患者2接种莫德纳（Moderna）的mRNA疫苗后出现心肌炎，就诊3日后心源性休克死亡。

截至2021年8月11日，美国疫苗不良反应系统（VAERS）已收到1306例30岁以下的新冠疫苗接种者出现的心肌炎或心包炎报告，其中762个病例已经由美国疾控中心（CDC）与美国食品与药物管理局（FDA）确认。大多数报告病例接种疫苗为辉瑞或莫德纳mRNA新冠疫苗。

心肌炎是心脏肌肉炎症，主要由病毒感染引起，常见感染病毒包括冠状病毒科病毒、腺病毒、肠道病毒、甲型乙型流感病毒等。疫苗接种与心肌炎的相关性此前在天花疫苗接种中有观察记录，但绝大多数流感疫苗与心肌炎病例尚未确定因果关系。

组织病理学发现他们的心肌都出现了炎症性浸润，主要由T细胞和巨噬细胞组成。T细胞是一群功能不同的异质性淋巴细胞，能产生特异性免疫反应，即细胞性免疫。巨噬细胞是天然免疫系统特化的，存活时间长，具有吞噬作用的细胞，它们与中性粒细胞一起，是感染的第一反应者。

根据报告，患者1是一名 45 岁女性，接种前没有新冠感染的早期症状，接种辉瑞的BNT162b2（第一剂）后10天出现呼吸困难和头晕。

患者1的鼻咽拭子病毒检测显示：新冠、甲型和乙型流感、肠道病毒和腺病毒均呈阴性。PCR检测和血清学检测未显示细小病毒、肠道病毒、人类免疫缺陷病毒或新冠病毒感染的证据。

就诊时，患者1心动过速；其心电图检测到 ST 段压低，在侧导联中最为突出；肌钙蛋白 I 水平为 6.14 ng/mL（参考范围，0 至 0.30）。经胸超声心动图显示有严重的整体左心室收缩功能障碍（射血分数为15% 至 20%）。其左心室尺寸正常，右心导管检查显示右侧和左侧充盈压升高，并且通过Fick方法测量的心脏指数为每平方米体表面积 1.66 升/分钟。冠状动脉造影显示没有阻塞性冠状动脉疾病。心内膜心肌活检样本显示炎症性浸润，主要由T细胞和巨噬细胞组成，混有嗜酸性粒细胞、B细胞和浆细胞。

患者1接受了正性肌力支持、静脉利尿剂、甲基强的松龙（每天 1 g，连续 3 天），并最终接受了指南指导的心力衰竭药物治疗（赖诺普利、螺内酯和琥珀酸美托洛尔）。就诊后7天，她的射血分数为60%，出院回家。

患者2是一名42岁男性，在接种Moderna的mRNA-1273疫苗（第二剂）2周出现呼吸困难和胸痛。他同样没有新冠感染的早期症状，并且新冠病毒核酸加测呈阴性。他有心动过速和发烧，心电图显示弥漫性ST段抬高。经胸超声心动图显示整体双心室功能障碍（射血分数为15%），其心室尺寸正常，左心室肥厚。冠状动脉造影显示没有冠状动脉疾病。患者出现心源性休克，就诊3天后死亡。尸检显示双心室心肌炎。实践报告观察到与巨噬细胞、T细胞、嗜酸性粒细胞和B细胞混合的炎症浸润，这一发现与患者1中的发现相似。

在这两个组织学确诊的急性心肌炎成人病例均在mRNA疫苗接种后2周内发生，研究者表示无法明确确定直接因果关系，因为研究者没有对组织样本中的病毒基因组或自身抗体进行检测。研究者表示，但是通过PCR检测或血清学检查也没有发现其他原因。

心肌炎是一种罕见病，目前尚无法知晓其基础发病率，且其发病率随季节、地理和年龄而异。据美国政府机构安全监测系统8月数据，12至39岁人群中，每百万人有12.6例心脏炎症者。一项CDC与FDA在5月发表的研究对美国心肌炎发病率的估值为0.001%-0.01%。

关于接种mRNA新冠疫苗是否存在心肌炎风险尚未有明确定论。一些患者在接种后出现了心肌炎症状，然而目前的研究无法明确表明其为疫苗接种所致。尽管如此，近几个月发表的研究依旧对接种mRNA新冠疫苗存在的心肌炎风险提出了警示。

据权威医学杂志《美国医学会心脏病学杂志》（JAMA Cardiology）6月发表的一项研究，2021年1月至4月期间，美国军事卫生系统共接种280万剂新冠疫苗，其中有23名男性患者在接种后4天内被诊断患有心肌炎。7人接种了辉瑞mRNA 疫苗，16人接种了莫德纳mRNA疫苗。患者的中位年龄为25岁。检测结果显示，23名患者均未感染新冠病毒。

研究者表示，尽管该调查中接种两剂mRNA疫苗接种后出现的心肌炎男性军人总体数量很小，但鉴于通常情况下美国心肌炎非常罕见，接种新冠疫苗4天内患心肌炎者的比例依旧大大高于研究预期。 

6月份杜克大学团队领导的研究也表明mRNA新冠疫苗接种与急性心肌炎之间存在关联的可能。该研究在2021年2月1日至4月30日期间确定了7名患有急性心肌炎的患者，其中4名患者心肌炎发生在新冠疫苗接种后的5天内。3名患者为23至36岁的年轻男性，1名为70岁的女性。其中两人接种辉瑞疫苗，两人接种莫德纳疫苗。检测结果排除了感染新冠病毒及其他呼吸道病毒的可能性。研究者认为4例病例出现的急性心肌炎可能为mRNA新冠疫苗接种相关的罕见不良反应。

8月在《儿科》（PEDIARTICS）杂志发表的研究报告了7例急性心肌炎的男性青少年病例。7例患者年龄在14至19岁间，均于2021年4月和5月接种疫苗。他们在接种第二剂辉瑞疫苗后4天内发生急性心肌炎。7名患者中6位经抗体检测结果呈阴性。幸运的是，患者均在住院4天内出院，没有病危情况发生。通过鼻咽拭子、血清PCR检测以及传染性血清学对患者呼吸道病原体的检测结果均为阴性，且患者均不符合儿童多系统炎症(MIS-C)的标准。这使研究者推断接种疫苗与急性心肌炎之间存在相关性。研究者也指出，报告病例收集的方式是同事间个人交流汇总而非系统监视系统识别，研究无法排除替代性病因。此外，患者心肌炎的病理生理学也很难确定。

2020年12月2日，医药巨头辉瑞公司与德国生物技术公司BioNTech合作生产的mRNA疫苗，成为美国首个获准用于紧急用途的新冠疫苗；曾创下了生物科技IPO规模最大纪录的美国Moderna公司的新冠mRNA疫苗也随后获批。 值得一提的是，在“中心法则”提出后超过60年的时间里，相比于DNA和蛋白质，RNA在医药领域较为黯淡。新冠全球大流行催生的mRNA疫苗则将这一领域推向了前所未有的高潮。