腹腔镜胆囊切除手术最佳时机是什么时候？临床医师最全总结

原创 杨卫生、余鸿勋等 医学界消化肝病频道 收录于话题 #一探究“镜” ,13个

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腹腔镜胆囊切除术，想说爱你不容易......

年轻的小余医生到科室实习已有一周，正当他准备再次去询问九床患者（急性胆囊炎、胆结石）的病情时，却发现病房里已是人去床空，原来患者刚刚转到了普外科，准备行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

小余欣然同意，但仍挡不住他学习的热情，他当面就向我提了好几个问题！还好前段时间查阅了一些文献资料，思绪一下子回到了数天前，记忆的闸门就这样慢慢的打开了：LC的历史、背景、术中常见的问题......

LC的简要历史和背景

1985年，德国外科医生Erich Mühe使用Semm的仪器设备以及他自己设计的Galloscope完成了世界上首例LC。经过持续改进，到1986年4月，Erich Mühe已经成功完成了94例LC。

图1 德国医生Erich Mühe（1938-2005）

在1986年德国外科学会会议上，这位医生满怀信心的站在讲台上就此内容进行发言：“I performed the first laparoscopic cholecystectomy in September 1985......”但非常遗憾的是，他的研究被忽视甚至被怀疑，当时未得到德国外科学会的认可。

所幸，后来经过学界考证，Erich Mühe最终被确认为世界上第一例LC手术的完成者。1992年，德国外科学会授予他年度大奖，86年的会议主席向其道歉，称赞其成就“毫无疑问是现代德国医学界最伟大的原创性贡献之一”。

图2 Erich Mühe提交给德国外科学会会议论文摘要

随着电子内窥镜与电视的结合，腹腔镜手术方式迎来了革命。1987年，法国医生Philippe Mouret首次运用电视腹腔镜行胆囊切除术成功，这被誉为外科发展史上的里程碑，开创了微创外科的新纪元。

图3 法国医生Philippe Mouret（1938-）

1991年，云南曲靖市第二人民医院荀祖武医生独立施行中国内地首例LC，黄志强、张圣道等实地考察后在《中华外科杂志》发表文章认可了此术式。同年，全国多地相继开展了LC。从此，我国腹腔镜外科手术开始蓬勃发展，并保持着与国际同步的发展水平。

随着操作技术和手术器械的不断完善，目前，LC已基本替代了传统的开腹胆囊切除术，成为一种标准手术方式并得到了广泛的应用，能独立完成LC是每位普外科医师成长生涯中的重要标志。

图4 LC示意图

LC的手术流程和步骤又是什么呢？

LC是治疗胆囊疾病的常用方法，具有创伤小、手术操作简单、手术时间短、术后恢复快等优点。LC的适应证包括：急性/慢性胆囊炎、症状性胆石症、胆囊息肉＞1cm、胆囊腺肌症等需胆囊切除的疾病。

LC的手术流程和步骤如下：

1、手术体位：平卧、头高足低位，可根据术中需要调整体位。

2、操作孔布局：①一般采用3孔法操作；②观察孔位于脐下；③操作孔分别位于剑突下、右锁骨中线肋缘下。

3、手术步骤

①解剖胆囊三角，游离并夹闭胆囊管、胆囊动脉，切断胆囊管和胆囊动脉；注意是否存在胆管和肝动脉的解剖学变异，确定胆总管走行，避免损伤。

②切除胆囊，将胆囊从胆囊床游离并切除。

③以电钩、电凝棒等行胆囊床止血。

④标本取出：标本装入一次性取物袋中取出。

图5 夹闭胆囊管和胆囊动脉并剪断

划重点！！！

良好的手术视野显露是正确处理胆囊三角内结构的前提，正确处理胆囊三角内结构是完成胆囊切除术的关键，处理质量的好坏直接关系到患者的预后。

什么时候是LC的最佳时机？

急性胆囊炎的发病时间与胆囊、胆囊三角的组织病理学改变严重程度相关，故选择适当时机进行LC是治疗急性胆囊炎成功与否的关键。如果胆囊壁及胆囊三角组织增厚、充血、水肿，局部组织粘连，甚至出现胆囊坏死、穿孔，那么LC操作难度将加大，进而导致中转开腹率也增高。

图6 胆囊三角示意图

目前大多数研究支持急性胆囊炎“早期”行LC，但尚无公认的“早期”时间标准。大多数学者认为症状发作后48h内或72h内手术可称为早期手术，理由是在患者发病48h内或72h内，胆囊壁虽出现水肿和充血,但胆囊壁与周围组织暂未形成致密粘连，胆囊三角解剖结构清晰，故此时是行腹腔镜手术的最佳时期。

《急性胆道感染东京指南2018版（TG18）》建议一旦患者经评估认为能耐受手术治疗，推荐早期手术，尽可能在72h内甚至在1周内进行早期胆囊切除术。而手术成功与否除了与患者的局部病变程度相关外，还与术者的技术水平有关。因此，急性胆囊炎行LC的手术时机选择与指征要灵活掌握，采用个体化治疗原则。

虽然LC有众多优势，但是其并发症仍难免发生，如胆道损伤、胆漏以及出血等，是影响LC疗效和安全性的重要因素。

下篇文章中，上级医师将会向小余医生讲解在腹腔镜胆囊切除手术中如何避免常见的并发症？操作技巧又有哪些呢？请多多关注。

参考资料：

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[3]郑民华.微创外科发展回眸[J].中华消化外科杂志,2015,14(1):前插17-前插18.

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[5]柳己海.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择及中转开腹影响因素分析[J].中国全科医学,2013,16(3):260-263.

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本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：杨卫生 余鸿勋 王韧

本文审核：王韧 景德镇市第二人民医院主治医师

责任编辑：XU

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