结肠、直肠和肛门的外科解剖——静脉回流、淋巴引流

Santhat Nivatvongs, Philip H. Gordon, and David E. Beck著

黄贲、施赟杰 译

王颢 审

摘要:本章将介绍结肠､直肠的外科解剖,包括结肠的大体形态､位置毗邻关系､腹膜覆盖和回盲瓣;直肠与腹膜的关系､筋膜附着､固有筋膜､Waldeyer 筋膜､Denonvillier 筋膜和直肠侧韧带;肛门直肠区域的组织学和肌肉结构;以及肛门直肠周围间隙､动脉血供､静脉回流､淋巴引流和神经分布｡

关键词:外科解剖,结肠,直肠,组织学,肌肉,肛门直肠区域,肛门直肠周围间隙,动脉血供,静脉回流,淋巴引流和神经支配｡

01

静脉回流

大肠的静脉相伴所对应的动脉走行，有相同的术语名称。

一

肠系膜上静脉

右半结肠和横结肠的静脉汇入肠系膜上静脉。肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉偏右上方， 向上走行至胰头、胰颈后方，与脾静脉汇合后形成门静脉（图 1-18）。

Yamaguchi 等 [79] 通过尸体解剖发现，右半结肠静脉解剖具有高度可变性，所有回结肠静脉均汇入肠系膜上静脉。如果右结肠静脉存在，其直接汇入肠系膜上静脉的概率为 56%，汇入胃结肠干的概率为 44%。中结肠静脉变异性最大， 其偶尔与右结肠静脉、胃网膜右静脉和（或）胰十二指肠静脉形成共干，称为胃结肠干。中结肠静脉汇入肠系膜上静脉的概率为 85%，其余汇入胃结肠干。

二

肠系膜下静脉

肠系膜下静脉是直肠上静脉的延续，它接收来自左半结肠、乙状结肠、直肠和肛管上部的静脉血。肠系膜下静脉所有分支血管都伴行其相应的动脉，静脉略偏左侧。在左结肠动脉水平，肠系膜下静脉无伴行动脉，向上走行于腰大肌前方的腹膜外间隙，至 Treitz 韧带左侧。最后在胰体背侧汇入脾静脉（图 1-18）。

行扩大低位直肠前切除术或者行结 - 肛吻合时，必须在十二指肠下方，肠系膜下静脉汇入脾静脉前，离断肠系膜下静脉，这样才能在充分游离结肠的基础上保证后续的无张力吻合。在Treitz 韧带左侧切开腹膜，有利于显露肠系膜下静脉。

直肠和肛管的血液回流通过门静脉和体循环系统。直肠上静脉收集直肠和肛管上段（包括内痔静脉丛）的静脉血，通过肠系膜下静脉汇入门静脉系统。直肠中静脉收集直肠下段和肛管上段的静脉血，通过髂内静脉汇入体循环系统。直肠下静脉收集肛管下段（包括外痔静脉丛）的静脉血，通过阴部内静脉，汇入髂内静脉，最终进入体循环系统（图 1-18）。现在存在的争议是，这3 条静脉是否存在侧支吻合。当前的主导学说是肛管主要回流静脉间并无侧支吻合，痔疮的发作与门静脉高压并无直接联系 [80]。

▲ 图 1-18结肠和直肠的静脉回流

深蓝色代表体循环系统，浅蓝代表门静脉系统

02

淋巴引流

大肠的淋巴引流始于肠壁黏膜固有层深面的淋巴管和淋巴滤泡网络，穿过黏膜肌层，然后广泛分布于黏膜下层和肌层 [34]。肠壁内淋巴管网连接并汇入壁外淋巴管。尽管淋巴管始于黏膜肌层之上的黏膜固有层，但局限于黏膜固有层的恶性肿瘤并未发现转移 [34, 81, 82]。因此，“浸润性癌”一般是指突破肠壁黏膜肌层的恶性肿瘤 [34]。掌握淋巴引流的知识，对于制定大肠癌手术计划至关重要。

一

结肠

结肠壁外淋巴管和淋巴结沿大肠动脉分布。淋巴管内半月形瓣膜可以防止淋巴液反流。Jamieson 和 Dobson[83] 将结肠淋巴结分为 4 组， 即结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结（图 1-19）。

▲ 图 1-19

1. 结肠上淋巴结

结肠上淋巴结位于脏腹膜下方和肠脂垂中。在直肠中，肠上淋巴结位于邻近纵行肌的结缔组织中，称为“Gerota 淋巴结”。结肠上淋巴结数量在年轻人肠壁分布较多，在老年人肠壁分布较少。结肠上淋巴结分布于全结肠，但在乙状结肠分布最为广泛。

2. 结肠旁淋巴结

结肠旁淋巴结分布于大肠壁内边缘，主要位于大肠壁内缘和边缘动脉弓之间，以及边缘动脉弓周围。结肠旁淋巴结被认为是最重要的结肠淋巴结，因其过滤量最大。

3. 中间淋巴结

中间淋巴结沿相对应结肠的主要供血血管的主干分布。

4. 中央淋巴结

中央淋巴结沿肠系膜上、下血管及结肠主要供血血管根部分布。中央淋巴结接受结肠旁和中间淋巴结的引流，亦可能直接接受肠壁淋巴管的引流。

二

直肠和肛管

直肠中上段的淋巴引流沿直肠上动脉分布， 最终汇入肠系膜下淋巴结。直肠下段的淋巴引流沿直肠上淋巴管向头侧引流，汇入肠系膜下淋巴结；亦向侧方经直肠中淋巴管汇入髂内淋巴结（图 1-20）。

▲ 图 1-20

直肠 (A) 和肛管 (B) 的淋巴引流

女性的直肠肛门淋巴引流研究表明，肛缘以上 5cm 处注射染料时，染料会扩散到阴道后壁、子宫、子宫颈、阔韧带、输卵管、卵巢和穹窿。当在肛缘以上 10cm 处注射染料时，染料仅扩散至阔韧带和穹窿。而在肛缘以上 15cm 处注射染料时，染料并没有扩散至生殖器官 [84]。一般认为，只有当直肠癌或者肛管癌广泛侵犯直肠周围结构、浆膜、静脉、外周神经淋巴管和引流淋巴管时，才会发生逆行性淋巴结转移 [85]。

通过现代淋巴显像技术研究直肠和肛管的淋巴引流。注射放射胶体（99mTc 标记的硫化铼）后，用计算机伽玛照相机检测淋巴引流。腹膜内、外直肠的淋巴回流沿直肠上和肠系膜下淋巴管汇入腰主动脉淋巴结。这些淋巴管和沿髂内淋巴结分布的淋巴管之间并没有交通 [86]。

Canessa 等 [87] 利用 16 具尸体标本，对骨盆侧方淋巴结的数量和分布进行了系统研究 [19]。根据盆壁淋巴结的外科分组来划分解剖区域，分别是骶前淋巴结组、闭孔淋巴结组和腹下淋巴结组。一共发现 458 个淋巴结，平均每个骨盆28.6 个（范围 16～46 个 ）。淋巴结直径范围2～13mm。闭孔组（单侧）的淋巴结数目最多） 平均 7 个，范围 2～18 个）。腹下淋巴结主要位于下腹下神经丛上方，并延伸至骨盆深部静脉。完全清除腹下淋巴结需在骨盆深部对其内的神经血管进行解剖。

齿状线上方肛管的淋巴回流经直肠上淋巴管流入肠系膜下淋巴结，侧方淋巴回流沿直肠中淋巴管，或者沿直肠下淋巴管经坐骨肛管窝，汇入髂内淋巴结。齿状线以下肛管淋巴回流通常汇入腹股沟淋巴结，但如果发生引流淋巴管梗阻，也可以回流至直肠上淋巴结，或者沿直肠下淋巴管穿过坐骨肛管窝（图 1-20）。

参考文献

[19] Heald RJ, Moran BJ. Embryology and anatomy of the rectum. Semin Surg On[1]col. 1998; 15(2):66–71

[34] Fenoglio CM, Kaye GI, Lane N. Distribution of human colonic lymphatics in normal, hyperplastic, and adenomatous tissue. Its relationship to metastasis from small carcinomas in pedunculated adenomas, with two case reports. Gastroenterology. 1973; 64(1):51–66

[79] Yamaguchi S, Kuroyanagi H, Milsom JW, Sim R, Shimada H. Venous anatomy of the right colon: precise structure of the major veins and gastrocolic trunk in 58 cadavers. Dis Colon Rectum. 2002; 45(10):1337–1340

[80] Bernstein WC. What are hemorrhoids and what is their relationship to the portal venous system? Dis Colon Rectum. 1983; 26(12):829–834

[81] Okike N, Weiland LH, Anderson MJ, Adson MA. Stromal invasion of cancer in pedunculated adenomatous colorectal polyps: significance for surgical ma-nagement. Arch Surg. 1977; 112(4):527–530

[82] Whitehead R. Rectal polyps and their relationship to cancer. Clin Gastroenter[1]ol. 1975; 4(3):545–561

[83] Jamieson JK, Dobson JF. The lymphatics of the colon. Proc R Soc Med. 1909; 2 ((Surg Sect)):149–174

[84] Block IR, Enquist IF. Lymphatic studies pertaining to local spread of carcinoma of the rectum in female. Surg Gynecol Obstet. 1961; 112:41–46

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[86] Miscusi G, Masoni L, Dell’Anna A, Montori A. Normal lymphatic drainage of the rectum and the anal canal revealed by lymphoscintigraphy. Coloproctol-ogy. 1987; 9:171–174

[87] Canessa CE, Miegge LM, Bado J, Silveri C, Labandera D. Anatomic study of lat-eral pelvic lymph nodes: implications in the treatment of rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2004; 47(3):297–303

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