11人被追究刑责！过火面积2万余平方米，8人遇难！这起火灾事故调查报告公布

2021年4月22日13时许

上海市位于金山区林盛路171弄113号的

胜瑞电子科技有限公司

阳极氧化车间发生一起火灾事故

过火、烟熏面积约21000平方米

直接经济损失3113.22万元

导致8人遇难

9月22日

上海市人民政府关于同意

《胜瑞电子科技（上海）有限公司

“4·22”较大生产经营性火灾事故调查报告》

的批复对外发布

事故调查报告有关处理情况如下

直接火灾原因

经调查，认定起火时间为2021年4月22日13时25分许，起火部位为主厂房一楼阳极氧化车间内的阳极1线与手动打样线之间停用的自动退镀线，起火点为自动退镀线围护结构内中部空槽位偏南近地面处，起火原因为作业人员黄春生违章吸烟引发火灾。

事故责任认定及处理建议

（一）对事故责任人员的认定及处理建议

1. 建议移交司法机关处理人员（11人）

（1）黄春生，胜瑞公司阳极车间生产线作业人员，从事车间内半成品及成品的运送。违章吸烟涉嫌引发火灾。对事故发生负有直接责任。

（2）王渭华，胜瑞公司环安部副经理，作为胜瑞公司消防安全的管理负责人，未能切实履行消防安全管理职责，消防安全管理不力。对事故发生负有直接管理责任。

（3）金磊，胜瑞公司环安部职业安全课课长，对作业现场长期存在的火灾隐患疏于管控，得知其负责管理的生产车间有违章吸烟等火灾隐患后，未能引起重视并及时落实整改措施，对事故发生负有直接管理责任。

（4）朱俊，胜瑞公司环安部环保系统课副课长，对作业现场长期存在的火灾隐患疏于管控，得知其负责管理的生产车间有违章吸烟等火灾隐患后，未能引起重视并及时落实整改措施，对事故发生负有直接管理责任。

（5）龙彬圣，胜瑞公司环安部职业安全课助理管理师，协助落实厂区消防安全、火灾隐患排查整改、职工个人安全防护、防火巡查记录等工作。对已发现的火灾隐患及整改意见未落实。对事故发生负有直接管理责任。

（6）程鹏，胜瑞公司环安部职业安全课课员，负责厂区消防工作巡查。日常消防巡查工作不到位，未能及时履职并制止违章吸烟现象。对事故发生负有直接管理责任。

（7）王洋，胜瑞公司总务部助理管理师，负责管理外包保安、绿化等工作。未按合同要求审核外包保安人员资质，明知消防控制室有资质保安存在日常缺岗情况，虚设保安人员应对消防检查，默认无资质人员上岗作业。对事故发生负有直接管理责任。

（8）黄平，金海公司亭林招商主管，未安排符合资质人员从事消防控制室值班工作。对事故发生负有直接管理责任。

（9）王年普，金海公司保安，持有建（构）筑物消防设施操作员4级证书，事故发生当日受金海公司委派，负责胜瑞公司消防控制室值守。严重失职，未按照规定实施消防控制室值班应急程序，应急处置不当。对事故发生负有直接责任。

（10）杨美娟，胜瑞公司总务部后勤服务课课长，未认真审核保安服务承包合同；未按合同要求对外包人员资质进行审核和监督，默认无资质人员上岗作业，将外包事宜转交下属后放任不管。对事故发生负有直接管理责任。

（11）李顺财（台湾），立铠公司环安中心（环安处）协理，未能切实履行消防安全管理职责，消防安全管理不力。对事故发生负有直接管理责任。

2. 建议行政处罚人员（2人）

（12）李斌，胜瑞公司法定代表人。督促、检查本单位消防和安全生产工作不力，未能及时消除火灾隐患。对事故发生负有领导责任。

（13）程晋凯，久奈公司法定代表人。督促、检查本单位安全生产工作不力；未组织制定本单位安全生产规章制度；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。对事故发生负有领导责任。

建议上海市应急管理局对李斌、程晋凯依据相关法律法规给予行政处罚。

3. 建议问责处理人员（6人）

（14）王世敏，中共党员，亭林镇人民政府镇党委副书记、镇长。负责亭林镇政府全面工作。履行消防安全和安全生产职责不力；贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动实施方案》不到位，推进落实不系统。对事故发生负有领导责任，建议予以问责处理。

（15）杨连杰，中共党员，亭林镇人民政府副镇长，分管镇综合经济、工业、商务、科技、安全、消防等工作。落实消防安全和安全生产责任制不到位；对承担安全监管职能的部门履职考核制度不完善，内部监督不严密；贯彻落实《金山区安全生产专项整治三年行动实施方案》不到位，未督促制定针对厂房仓库消防安全综合治理工作的检查计划，未督促编制问题隐患和整改责任清单。对事故发生负有领导责任，建议予以问责处理。

（16）乔国强，中共党员，亭林镇城市运行综合办公室主任，负责镇应急管理、安全生产、城市运行安全、食品和药品安全管理、重点工作推进等工作。履行消防安全和安全生产职责不力；落实消防安全和安全生产责任制不到位；未针对厂房仓库消防安全综合治理工作制定专门检查计划，未编制问题隐患和整改责任清单；内部监督不严密，对检查人员未依规履职情况失察失管。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。

（17）姜诚，群众，亭林镇城市运行应急管理中心检查人员。负责东部片区（胜瑞公司所在片区）安全监管工作。安全检查流于形式，未形成闭环。2020年对胜瑞公司开展2次安全检查中，未按规定填写《告知单》，也未进入生产现场进行安全检查。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。

（18）张铭，中共党员，金山区消防救援支队防火监督二科助理工程师，负责指导亭林镇消防安全工作，未有效履行指导、协调亭林镇开展厂房仓库消防安全综合治理工作，指导辖区内电镀企业开展火灾风险辨识存在不足，检查中未能发现企业未依法设立消防安全责任人。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。

（19）张阿毛，群众，金山区生态环境局执法大队一中队中队长，承担辖区内生态环境保护执法职责，依法开展生态保护等方面的日常监督检查。在2015年1月至2017年9月期间，对胜瑞公司多次开展现场监督检查，未发现该公司车间内新增的阳极氧化5、6线环境保护设施未经试生产和竣工验收审批、违规投入生产的违法行为，负有监管不到位的责任。对事故发生负有管理责任，建议予以问责处理。

对上述6人问责处理的相关材料移送市纪委监委。

4. 建议企业依据相关规定处理人员（10人）

（20）王运财，胜瑞公司生产中心检包课课长，负责对区域内作业人员进行安全培训及巡线工作，检查并制止员工违章行为。未能及时发现并制止作业人员违章吸烟。对事故发生负有管理责任。

（21）李彬，胜瑞公司生产中心阳极一课课长，负责阳极一课区域内产线现场的巡查、管理。未能及时发现并消除自动退镀线现场长期存在的火灾隐患。对事故发生负有管理责任。

（22）王应斌，胜瑞公司生产中心阳极部经理，负责阳极部区域生产现场的日常管控。未能督促下属管理人员及时发现火灾隐患，发现并制止作业人员违章吸烟。对事故发生负有管理责任。

（23）钟云，胜瑞公司生产中心制造处资深经理，负责包括阳极部在内的多个区域的管理工作。未能有效督促阳极部管理人员履行消防和安全生产管理职责。对事故发生负有管理责任。

（24）黄玉铭（台湾），胜瑞公司副总经理。对分管产线内各级管理人员履职不力的情况失管失察。对事故发生负有管理责任。

（25）王志印，胜瑞公司生产中心装饰一课班组长，事故发生前负责三楼检验流水线改造现场配合工作。未落实胜瑞公司的承包（供应）商进厂作业管理制度。对事故发生负有管理责任。

（26）刘金童，胜瑞公司生产中心检验课课长，负责三楼检验流水线管理工作。未督促落实胜瑞公司的承包（供应）商进厂作业管理制度。对事故发生负有管理责任。

（27）吴香香，日沛公司总务部后勤服务课高级管理师，具体承办采购金海公司保安服务承包工作。承办的保安服务承包合同内容违反相关规定。对事故发生负有管理责任。

（28）马丽，日沛公司总务部经理，负责与金海公司签订保安服务承包合同的审核工作。对保安服务承包合同审核把关不严。对事故发生负有管理责任。

（29）刘书宏（台湾），胜瑞公司法务主管，负责与金海公司签订保安服务承包合同的法律审核工作。对保安服务承包合同内容合规性审核把关不严。对事故发生负有管理责任。

建议胜瑞公司及其上级公司对上述10人依据企业管理规定给予处理，处理结果报上海市应急管理局。

（二）对事故责任单位的认定及处理建议

1.胜瑞公司

企业消防安全管理职责不明确、制度不落实。保安服务承包合同内容违反相关规定。对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力，对外来作业人员失控漏管。将生产经营项目发包给其他单位时，未与承包单位签订专门的安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。对事故发生负有责任。

2.久奈公司

未制定公司安全生产规章制度。聘用的临时人员冒用证件进入胜瑞公司作业。未对作业人员进行必要的安全生产教育和培训。未与发包方签订安全生产管理协议，也未在合同中约定各自的安全生产管理职责。对事故发生负有责任。

建议上海市应急管理局依据相关法律法规对胜瑞公司、久奈公司给予行政处罚。

3.金海公司

所签订的保安服务承包合同条款违反《消防控制室通用技术要求》；派驻值班人员严重失职，应急处置不当，造成火灾迅速扩大和蔓延。

建议公安机关依据相关法律法规对金海公司给予处理。

（三）其他处理建议

事故暴露出地方政府和有关部门日常安全监管不力，执法“宽松软”，对企业长期存在的风险隐患漏管失察。

1.建议亭林镇人民政府向金山区人民政府作出书面检查。

2.建议金山区消防救援支队向金山区人民政府、市消防救援总队作出书面检查。

3.建议金山区生态环境局向金山区人民政府作出书面检查。

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