老人摔伤离世家属理赔意外险遭拒，法院适用近因原则判决该赔

老人因意外摔伤致骨折引发重症肺炎不幸过世，家属拿着老人生前投保的意外伤害保险单向保险公司理赔遭拒赔。10月18日，澎湃新闻（www.thepaper.cn）从宁波市鄞州区法院获悉，该院日前对这起意外伤害保险合同纠纷案进行了宣判，判决保险公司承担被保险人意外身故保险金30万元。目前案判决已生效，保险公司已履行生效判决确定的义务。

2020年11月，原告杨女士在保险业务员的推荐下，为70周岁的老母亲购买了意外伤害保险，保险金额30万元，保险合同约定被保险人在意外伤害事故发生之日起180日内因该意外伤害导致身故的，保险公司将按保险金额给付意外身故保险金。在投保期内，杨母在家中不慎摔跤，被诊断为左股骨颈骨折，老人在手术治疗后因重症肺炎致呼吸心跳骤停，经抢救无效而死亡。

杨女士料理完母亲后事后，向保险公司提出理赔，但保险公司以老人死亡的直接原因系重症肺炎并非意外摔伤为由拒绝理赔，杨女士将保险公司诉至法院。

法院经审理认为：确认保险公司保险责任承担与否的关键看保险事故发生原因是否属于保险承保范围，该案关键在于确认本案保险事故发生的原因是意外摔伤骨折还是重症肺炎。杨女士母亲在保险期间内因意外摔伤导致骨折并进行治疗，后引起并发症重症肺炎，致呼吸心脏停搏，经抢救无效死亡。从死亡原因表面上看，似乎重症肺炎系本案保险事故发生的原因，但从近因原则分析，重症肺炎系因意外摔伤骨折事故所导致，该病症是老年人骨折后卧床缺乏活动的一种并发症，可见老人意外摔伤是造成本案保险事故发生的最直接的、起决定性作用的原因，对本案保险事故的发生与死亡结果的形成具有直接的因果关系，故杨女士母亲死亡的近因仍为意外摔伤，保险公司应当承担相应保险责任。

审理该案法官表示，该案涉及意外伤害保险中近因原则的适用。所谓近因原则，是指判断风险事故与保险标的损害之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。近因是指在风险和损害之间，导致损害发生的最直接、最有效、起决定性作用的原因，而不是指时间上或空间上最近的原因。我国现行保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中近因原则已成为判断保险人是否应当承担保险责任的一个重要标准。该案中，以时间顺序排列的因果链应是：意外摔伤骨折——卧床治疗——重症肺炎——死亡。在此关系链中意外摔伤骨折是前因，重症肺炎是后因，重症肺炎系老年人卧床治疗的一种并发症，是直接或自然的结果和延续，前因与后因之间具有因果关系，且各原因之间的因果关系没有中断，故原告杨女士母亲意外摔伤骨折是本起意外伤害事故的近因，保险公司应当承担相应保险责任。