奇怪心电图：心率增快和减慢时，为啥都为左束支传导阻滞？

原创 何金山、李学斌 医学界心血管频道 收录于话题 #心电解剖室 35个内容

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北京大学人民医院名家大咖解读病例，分别有疑难心电图、背景知识、深入解析等内容，敬请关注《医学界·心电解剖室》！

主任寄语

各位同道，大家好！我是北京大学人民医院心脏中心心脏电生理室主任李学斌。心电图是重要的辅助检查，一定要把它和临床、疾病结合起来，才能发挥最大的作用，结出最美的果实。没有了临床作为基础，心电图就像是没有土壤和根茎的花朵，外表再漂亮，也不能长久。

近年，心内电生理技术蓬勃发展，为心律失常的诊断和治疗带来了巨大的进步，心内电生理就好像是心电图的“病理结果”一样，能够解剖心电图，为复杂心电图提供最终的确切诊断。《心电解剖室》，志在于此，将心电图和疾病、诊断、治疗联系起来，为你讲述心电图背后的故事。

等你来挑战！

左束支传导阻滞，可为器质性，可为功能性。器质性者左束支传导阻滞持续存在，和心率快慢与否无关；功能性者多于心率增快时出现，此时过快的心率，造成了激动到达时左束支尚未脱离不应期，因而表现为左束支传导阻滞。

以上是我们既往的经验和认识，但我们今天分享的这个病例，在心率增快和心率减慢时，都表现为左束支传导阻滞，又是为何？

病例挑战

患者为63岁女性，曾诊断为阵发性房颤，既往因升主动脉瘤行主动脉置换，本次因心悸、气短就诊，入院时心电图提示房颤伴左束支传导阻滞（图1）。

图1：患者心悸时记录到的心电图，提示为房颤伴左束支传导阻滞。

后经药物治疗，房颤转复，恢复窦性心律，随着房颤的消失，左束支传导阻滞也一并消失了（图2）。

图2：患者恢复窦律后，左束支传导阻滞消失。

在随后的住院过程中，患者又出现了心动过缓，此时再次出现了左束支传导阻滞（图3）。

图3：患者发生心动过缓，再次出现了左束支传导阻滞。

问题一：患者房颤时合并左束支传导阻滞的原因为何？

问题二：恢复窦律时，为何左束支传导阻滞消失？

问题三：图3中心动过缓的原因是什么？

问题四：为什么会在心动过缓时出现左束支传导阻滞？

问题五：如何进行下一步治疗？

A. 起搏器植入；

B. 射频消融。

大家可以先停在这里思考一下，再继续看我们下面的解析~

病例解析

我们按照时间线捋一捋这个过程，患者首先出现心悸的症状，记录到了房颤，此时的心率在140-150次/分左右（图4）。

过快的心室率，使得心脏除极时，左束支尚未从上一次的激动当中恢复过来，从而发生了左束支传导阻滞。这就好比你凌晨2点到一个朋友家做客，敲门人家没开，不能说人家不欢迎你，只能怪你自己来的太不是时候。

快心率时遇到左束支的不应期，造成左束支传导阻滞，这和我们的既往认知相符，相对容易理解。

图4：患者房颤发作时，心室率增快，且合并了左束支传导阻滞。

当患者从140-150次/分的房颤恢复为心室率80次/分左右的房颤时，我们发现，缓解的不只有房颤，还有左束支传导阻滞，此时的QRS波宽度明显变窄，为100ms左右（图5），但我们需要注意到，其V1、V2导联仍为QS型，V5、V6导联为R波，这符合不完全性左束支传导阻滞的定义。

我们暂且不论基础是否存在不完全性左束支传导阻滞的问题，当房颤转复后，左束支传导阻滞缓解是一定的。

图5：房颤转为窦律后，心室率减慢，左束支传导阻滞缓解。

如果是个正常的剧本，到此应该结束了，一个皆大欢喜的结局，在心率进一步降低后，我们发现，那熟悉的左束支传导阻滞，又回来了（图6）。

图6：窦律减慢后，再次出现了左束支传导阻滞。

在分析左束支传导阻滞回来的原因之前，我们先问一下自己，这个更加缓慢的心律是什么？是窦性心动过缓吗？

窦缓只反映出一部分，因为对比图5和图6，我们发现在图3的ST段上，新出现了一些突兀的波形，这些波形不是QRS波，不是T波，那么只能是P波，而这些P波又和窦性心律的P波不同，那么就是房性早搏了，确切地说，当前的心律，是窦缓合并房早二联律。

之前房颤心率快时，左束支因为没有及时脱离不应期而发生了房室阻滞，但现在，房早窦缓合并房早不下传，造成的心动过缓，又引起了左束支传导阻滞，可就不好理解了。心率快时左束支传导阻滞？怎么心率慢了，还是左束支传导阻滞呢？

这就还得从我们心肌细胞动作电位说起。

我们知道心肌细胞的动作电位可以分成0、1、2、3、4相。0相代表着快速除极，1、2、3代表着复极，而4相，在不同的心肌细胞有着不同的表现，对于特殊传导系统的细胞，4相可缓慢除极。

房早未下传，却能产生代偿间歇，这个缓慢的代偿间歇，使得特殊传导系统的细胞，比如希氏束和左束支，产生缓慢的自动除极，而等到窦性心律的激动到达时，这个已经缓慢除极了的左束支，就不能再次被激动，左束支传导阻滞也就产生了（图7）。

图7：A 正常窦性心律时，心脏传导系统工作正常，无左束支传导阻滞出现；B 心率增快时，提前的激动遇到了左束支的不应期，造成功能性的左束支传导阻滞；C 心率减慢时，希浦系统的自动除极，同样可造成左束支的传导阻滞。

那么我们就要问，为什么希氏束或者左束支会产生缓慢的自动除极呢？

多数情况下，还是因为其自身存在病变，造成了这种自律性的改变，比如图5中，即使恢复了窦律，其心电图还是呈现为不完全性左束支传导阻滞，我想，可以为基础的左束支病变，提供一定的依据。

而对于这个患者进一步的治疗，不外乎两个方面，一个是本身有窦性心动过缓，又有左束支，干脆植入起搏器算了。但植入起搏器有几点不妥，第一患者当前无心动过关相关的症状，更多的是气短和心悸，第二如植入双腔起搏器，会发生感知心房起搏心室的工作模式，本来不能下传的房早都能下传了，反而可造成更为明显的心悸症状。

而另外一个治疗方法，就是射频消融，如果这种单一形态的房早能够稳定地出现，我们可以标测其起源点，进行射频消融，消除了房早，消除了代偿间歇，消除了左束支的自动除极，也就没有了心动过缓和左束支传导阻滞的问题。

因而对于心律失常，有的时候我们需要看的比表面的心电图更多、更远，才能充分发挥心电图辅助检查的作用，让它更加贴近临床，更好地为患者解决问题。

专家简介

李学斌教授

李学斌，主任医师，医学博士，博士生导师。现任北京大学人民医院心脏中心心脏电生理室主任。长期从事心律失常的诊治工作，共完成导管射频消融术、心脏起搏器手术万例以上，最小年龄10个月，最大年龄100岁。并指导国内数百家医院开展了心脏介入手术，足迹遍布除西藏以外的全国各地，并多次应邀赴朝鲜进行手术和指导工作。在国内最早进行了自动阈值夺获起搏器、三腔心脏起搏器、右室双部位心脏起搏等研究，也是目前国内完成双室起搏治疗心衰最多的术者之一，并获得全国CRT技术推广普及奖。鉴于在房颤导管消融领域的成绩，获中华心电生理和起搏分会杰出贡献奖。主编主译多部学术专著，发表论文上百篇，其中SCI论文10余篇，作为主要负责人完成国家级继续教育项目心脏电生理及起搏高级研讨班讲座共20余期，“新概念心电图”20余期，为我国培养了大批心脏电生理和起搏方面的专业人才。

何金山医师

何金山，北京大学医学部八年制博士生，师从著名电生理专家郭继鸿教授、李学斌教授，除了掌握心内科常见疾病诊治外，在郭教授和李教授指导下对心律失常、心电图及心内电生理进行深入研究，喜欢把复杂、枯燥的知识通过简单、幽默的形式表现出来。已在《医学界心血管频道》坚持专栏作者1年余，在《Circulation》，《中华心血管病杂志》，《中国心脏起搏与电生理杂志》及《中国心血管杂志》等国内外期刊发表多篇文章。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：何金山 李学斌

责任编辑：袁雪晴 章丽

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