长期腹泻不见好转，并伴随体重下降、水肿，要小心这个病

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*仅供医学专业人士阅读参考

慢性腹泻患者特别多，今天带你看一例特殊的。

慢性腹泻是消化系统疾病常见的临床症状，病因多且复杂，依据病因分为肠道感染、肠道非特异性炎症、小肠吸收不良、肿瘤及功能性肠病等，要及时正确地做出诊断并不容易，科学缜密的临床思维的是正确诊断和治疗的基石。希望通过今天这个病例的分享，大家在遇到慢性腹泻的患者时，不要忘记这个病因。

多次治疗，仍未好转!

老年男性，71岁，汉族，因“间断性腹泻伴消瘦、纳差1年余”于2018年6月4日入院。

该患者1年前无明显诱因出现腹泻，呈间断性，为水样便，4-5次/天，不含未消化食物，以夜间为著。无便血、发热、恶心、呕吐、腹痛、里急后重，与进食无关。

2次就诊于当地医院，查血常规示：白细胞：5.89×109/L，血红蛋白（Hb）：138g/L，肝功：ALT90U/L，AST：63U/L，Alb：33.7g/L，大便常规：潜血弱阳性。

予以止泻、益生菌效果欠佳，症状易反复，严重时便次4-5次/天，持续4-5天，便次可自行减至1-2次/天，缓解期持续5-9天。

2018年5月出现腹泻次数增多伴纳差、厌油腻、恶心、呕吐，饭量减少1/2。就诊于某三甲医院，行胃镜示：食管白斑（考虑霉菌性食管炎），慢性萎缩性胃炎。涂片后查细菌示：G+球菌（++），G-球菌（++）。大便潜血弱阳性。予以“固肠止泻丸”“艾司奥美拉唑”口服，症状仍反复，精神萎靡，体力食欲差，自发病以来，体重减轻约15kg。

患者为行进一步诊治收入我科。

▌ 既往史：

2003年因“背部胀痛”于我院发现胸腺占位，行开胸手术，病理示“胸腺瘤”，术后要求放疗1次，未规律复查胸部CT，余无特殊。

▌ 入院查体：

T：37.4℃、P：87次/分、R：20次/分、BP：111/72mmHg、Wt：41kg、Ht：170cm、BMI：14.2kg/m2。体型消瘦，神志清楚。前胸可见散在色素脱失斑，舟状腹，未见肠型及蠕动波，腹部无压痛、反跳痛，肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肝肾区无叩痛，肠鸣音4次/分。脊柱无畸形，双足对称轻度凹陷性水肿，无发红、皮温升高（图1）。四肢肌力V级，肌容积减少，双侧膝腱反射对称引出，Babinski征、Hoffman征（-）。

图1患者重度营养不良：体重低于正常均值的40%，面部及下肢皮下脂肪消失，双足对侧轻度凹陷性水肿。

▌ 辅助检查如下：

白细胞：5.4×109/L，Hb：142g/L，生化全套：白蛋白29.2g/L，K+：3.24mmol/L，贫血标记物：维生素B12：172ng/L↓，叶酸（FOL）：2.36μg/L↓，甲状腺功能：FT4 16.69Pmol/L↑，肾功能：胱氨酸蛋白酶抑制剂C ：1.23mg/L、β2微球蛋白：5.1mg/L↑，肿瘤标记物未见异常。炎症标记物：PCT ：0.2mg/mL，CRP：12.8mg/L，IgG：2.02g/L，自身免疫性抗体谱（-），粪培养、粪寄生虫无明显异常。胸片未见明显异常。

胃镜示：舌面溃疡；霉菌性食管炎；慢性萎缩性胃炎；结肠镜检查未见明显异常。全腹部+盆腔CT示：肝血管瘤；肝囊肿、脾脏多发囊肿，腹膜后、腹股沟多发小淋巴结。骨密度示：骨质疏松，高度骨折风险。

图2患者胃镜检查（A）舌面可见大小约5×5mm溃疡。（B）食管全段可见密布豆渣样霉菌斑块

考虑为1.慢性腹泻；2.低蛋白血症；3.真菌性食管炎；4.慢性萎缩性胃炎；5.胸腺瘤切除术后；6.肝囊肿、脾脏多发囊肿。

予以止泻、益生菌制剂、补充电解质、调节肠道动力、补充维生素、抗骨质疏松及肠内营养支持治疗，进食量增加，腹泻次数减至2次/天，大便仍不成形，体重增加1.5kg。

层层剖析，确定真凶

10日后，腹泻症状再次加重，大便次数增加至10次/d，并出现低热（Tmax 37.5℃）、伴鼻塞，偶有咳嗽、无痰。行胸部CT示：双肺多发淡片、斑片及索条影；考虑呼吸道感染可能。

于是，复查血常规：白细胞：8.55×109/L，中性粒细胞百分比：89.4%，血红蛋白：85g/L。炎症指标示：hsCRP82.85mg/L，ESR：49mm/h。CMV-1gG（+），CMV-IgM（-），CMV-DNA：17000copies/mL。TB细胞亚群11项：B细胞比例升高，NK细胞比例降低，CD4+T细胞比例正常，CD8+T细胞比例正常，CD4+/CD8+T比值正常；纯真CD4+细胞比例降低。痰培养、痰涂片、呼吸道病毒抗体、GM实验均阴性。

▎思考：

1.患者为老年男性，长年以腹泻为主要症状，腹泻程度时轻时重，未曾停止，继发肠道吸收不良和严重营养不良，对症治疗改善效果有限，近期出现发热、肺部感染症状。

2.合并低丙种球蛋白血症，炎症因子升高，NK淋巴细胞、T淋巴细胞减少及巨细胞病毒感染提示机体可能存在原发性或获得性免疫缺陷。

3.患者有胸腺瘤切除病史。

根据上述提示，经查阅文献及全院多学科会诊讨论，考虑为Good综合征（GS，Good syndrome）。

好不容易找到的Good综合征是什么？

GS为胸腺瘤产生的副肿瘤表现，由Good在1954年首次报道，以低丙种球蛋白血症和淋巴B、CD4+T细胞减少为其主要特征，大部分患者（83%）病程中存在反复感染症状，以呼吸道为著，伴随免疫低下表现，如合并霉菌性食管炎、口腔苔藓。少部分患者以消化道的慢性腹泻为主要表现（见图3）。

图3Good综合征诊断标准

GS机制可能与下述机制相关：

（1）GS患者可能易遭受各类病原菌感染，如沙门菌属、弯曲杆菌属、蓝氏贾第鞭毛虫以及巨细胞病毒等。

（2）部分患者可检测到肠内细菌过度生长。

（3）大量水样便的分泌性腹泻特点和部分患者肠道可发现肠黏膜绒毛萎缩，提示自身免疫性因素参与其中。

本文中患者由于是老年男性，起病隐匿，病程较长，主要表现为顽固性腹泻，初始感染症状不突出，尽管多次就诊，因临床医师对GS认识不足，未得到明确诊治，导致入院时一般状况极差，处于低容量状态伴重度营养不良。

入院初虽给予积极对症及营养支持治疗，但腹泻症状仍未减轻，相关检验检查未发现可以解释腹泻症状的病因，使诊治过程陷入僵局。随病情进展，呼吸道感染表现逐渐显出，才使我们调整策略，借助多学科会诊机制，得以明确诊断，说明了综合诊疗模式在诊断老年人难治性腹泻中的重要性。

关于GS的治疗方面，定期免疫球蛋白输注是改善免疫缺陷，提高机体免疫力的有效替代治疗方案，有研究建议维持患者血清免疫球蛋白IgG水平不低于5g/L。考虑GS累及多个器官，对于继发细菌、病毒及真菌感染，可予以相应抗感染治疗以遏制感染症状。营养不良及消瘦患者应加强营养支持治疗，应用易吸收的中链脂肪乳、限制含乳糖饮食可减轻腹泻，水溶性、脂溶性维生素和铁剂可明显缓解贫血症状。

患者确诊为Good综合征后，在原治疗基础上加以左氧氟沙星+更昔洛韦+膦甲酸钠氯化钠抗感染，丙种球蛋白输注（10g/天）+营养支持治疗7日，病情好转，腹泻减为1-2次/天，大便部分成形，为黄色状便。复查IgG 6.01g/L，CMV 1600coopies/mL。

随访至今，患者多次出现腹泻咳嗽、咳痰症状，体质逐渐消瘦，因经济原因，仅抗感染治疗，未持续性行丙种球蛋白支持治疗。

临床总结

GS的临床表现无特异性，对于病史中有胸腺瘤或曾经行“胸腺瘤切除术”的患者，仍要考虑到此病可能，以利于早期诊断和正确治疗。因此，对于腹泻的病因诊断来说，“病史”是临床思维的核心内容，将“病史”从感性归纳上升到与疾病关联的理性认识，再通过“检查”来不断验证和修正，得到正确指导，并在治疗中得到验证。“腹泻”症状看似简单，所涉及的疾病（学科）或许是一种或许是多种，当遇到难以解释病因（症状）时，需要借助多学科参与。

参考文献：

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本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：镜如人生

本文审核：杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

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