27岁骨质疏松，补钙治疗后症状却仍未有明显改善，原因何在？

原创 张鹏鑫、李佳 医学界内分泌频道

*仅供医学专业人士阅读参考

别以为年轻就可以放松警惕

本文作者：

南部战区总医院内分泌科：张鹏鑫、李佳

一位骨痛2年的患者日记……

患者日记：

时间：2018年7月

天气：晴

心情：疑惑

最近不知道为什么，感觉全身骨头都在痛，腰部、腿部最明显，早上起来感觉关节僵硬，明显没力气，还出现反复腹泻，难道是最近照顾宝宝太累了？理疗做了一段时间似乎效果还可以，那就不管了，我才27，这么年轻，应该没啥事。

时间：2019年6月

天气：晴

心情：逃避

这几天骨痛开始加重了，并且感觉下半身很重，走路都很缓慢，腹泻也还没好，理疗已经完全没有效果了，去医院检查，医生说我骨质疏松！这不是老年人才会得的病吗？是我拖太久没去看才会这样吗？医生说我要长期吃钙片和维生素D了，我以后要成药罐子了吗？之后还要去医院，好害怕，不敢去……

时间：2020年6月

天气：晴

心情：焦虑

前段时间去中医诊所开了中药，喝完后好像骨痛和腹泻好多了，因为钙片和维生素D吃了那么久都没什么效果，我就自己给停掉了，但最近这段时间嘴巴不能张大，左边下巴还很痛，既然这样，要不我换个医院再去检查一下吧……

● 患者想……

张嘴困难和下巴疼痛应该只是小问题吧？吃点药可能就好了？

补钙和维生素D吃了这么久都没有什么效果，我自己停掉了应该也没啥问题吧？

我的骨痛和腹泻这次换一个医生治疗是不是就能“消停”一会儿了？

● 医生想……

接下来我该给患者进行哪些检查？

患者才27岁，为何会患上骨质疏松，其病因究竟是什么？

患者的检验、检查结果都提示患者存在骨质疏松，为何给予补钙及维生素D对症治疗却疗效不佳？

患者的下一步治疗该如何进行？

抽丝剥茧，层层逐因

1.完善相关检查：

实验室检查（阳性指标）：

血钙、血磷、24小时尿钙、24小时尿磷、血白蛋白、甲状旁腺素（PTH）、总I型胶原氨基端前肽（PINP）、骨钙素（BGP）、雌二醇、睾酮，皮质激素2项及节律、血糖、甲功、胰腺生化等检查结果未见明显异常。

甲状腺超声：甲状腺体积增大、回声不均、血供丰富。

骨密度测定（T值）腰椎：-3.0、股骨颈：-3.2、全髋：-3.0 ；（Z值）腰椎：-2.9、股骨颈：-3.2、全髋：-3.0，符合骨质疏松。

胃镜：慢性非萎缩性胃炎，胃窦为主，胃窦活检：胃黏膜显慢性炎，伴活动性炎。

肠镜：直肠炎，直肠活检：大肠黏膜显轻度急性及慢性炎，符合糜烂。腺上皮轻度异型，固有层见增生、扩张的脉管。

院外检查结果：

抗ENA谱（-）、类风湿因子RF：12.2（参考值：0-20）IU/ml。

髋关节磁共振：双侧骶髂关节炎。

颞下颌关节磁共振：左颞下颌关节炎。

左踝关节磁共振：左踝关节炎并关节腔大量积液。

2.相关指标及知识点分析：

患者既往有长期腹泻病史，且肠镜结果提示直肠炎，再结合患者身体质量指数（BMI）结果提示偏瘦，25（OH）D3水平下降，考虑患者可能为消化道疾病所引起的脂溶性维生素D缺乏，导致钙吸收障碍，再加上体型偏瘦、营养不良从而导致继发性骨质疏松。

骨质疏松症是最常见的骨骼疾病，由于多种原因导致骨质量和骨密度下降，骨组织微结构损坏，造成骨脆性增加，从而易发生骨折的全身性骨病。

骨质疏松症又分为原发性和继发性两大类：原发性骨质疏松是随着年龄的增长而发生的一种生理性退变；而继发性骨质疏松则是由于任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。这其中影响骨代谢的疾病可涉及多个系统，如内分泌系统、风湿免疫系统、胃肠道系统、血液系统、神经肌肉系统、肾脏系统及心肺系统等。

患者长时间规律使用钙剂及维生素D，但此次入院复查骨质疏松指标仍未得到改善，且患者血沉快，C反应蛋白（CRP）升高，甲状腺自身免疫相关抗体升高，再次回顾患者病史，发现患者骨痛是发生在骨质疏松之前，且伴晨僵，此时应考虑是否为风湿免疫性相关疾病。随即补充检查：HLA-B27测定（＋）。患者起病年龄为24岁，腰背痛≥3个月，结合上述相关检查检验结果，最终患者可确诊为强直性脊柱炎。

3.下一步治疗：

嘱患者坚持使用生物制剂、钙和维生素D等进行对症治疗。

患者日记：

时间：2020年9月

天气：晴

心情：愉悦

经过2个月的抗炎治疗，我感觉骨痛缓解很多了，张口受限也完全消失了，虽然还有些许腹泻，骨密度也没有完全恢复正常，但治疗也是需要时间的，以后我会好好听医生的话，未来可期！

至此，叶女士在辗转多次之后终于得到了有效的对症治疗，但为什么强直性脊柱炎会继发骨质疏松？临床上又该如何治疗？

5大原因解析：

强直性脊柱炎为何会继发骨质疏松

其实在临床上，强直性脊柱炎继发骨质疏松并不少见，但由于继发性骨质疏松进展缓慢，骨痛的症状容易与强直性脊柱炎重合，容易被掩盖，再加上发病多为年轻人，不经过正规诊疗，一般无法联想到会合并骨质疏松。强直性脊柱炎继发骨质疏松有以下五大原因：

1.废用性因素：正常骨量的维持需要运动，强直性脊柱炎患者可因疼痛、晨僵引起活动减少，导致运动及日照时间不足，影响正常骨质的形成及重塑。

2.炎症因素：强直性脊柱炎是一种慢性炎症性疾病，多种炎症因子的过度激活，会导致破骨活跃，成骨抑制。就像一座城堡，长期的风吹日晒需要定期修补、维护，若破坏的速度大于修复的速度，就有可能导致墙破屋漏、城堡崩塌。

3.骨代谢失衡：骨代谢的维持需要体内多种激素的平衡，强直性脊柱炎患者性激素、甲状旁腺素、25-羟维生素D等异常，干扰正常骨代谢。

4.肠代谢菌群失调：强直性脊柱炎患者合并肠道疾病，导致致病菌增多，益生菌减少，打破正常“菌群-肠道-骨骼”生物轴，造成钙吸收障碍，建造骨质“城堡”的原料减少。

5.医源性因素：部分强直性脊柱炎患者骨痛明显，无法忍受，需要服用止痛药，同时强直性脊柱炎治疗手段之一是使用激素，这两种药物本身的不良反应就是引起骨质脱钙、骨质疏松。

强直性脊柱炎所致的继发性骨质疏松，

该如何治疗？

对于强直性脊柱炎所导致的继发性骨质疏松，治疗的关键在于控制炎症。抗炎治疗可以选择非甾体抗炎药、传统抗风湿药物、生物制剂，其中以生物制剂效果最为显著，但也较为昂贵。

同时也要积极补充钙剂、维生素D，日常要注意增加日晒时间，必要时可以使用抑制破骨细胞活性的药物。除此之外，对于寻医问诊不能抗拒，要定期复查骨密度、炎症因子、血钙，遵医嘱用药及规律复诊。

总 结

临床上对于骨质疏松的年轻患者，当出现张口受限、下颌关节疼痛等症状时，内分泌科医生除了要关注内分泌相关的代谢疾病外，还需要考虑风湿免疫性疾病尤其是强直性脊柱炎的可能。

因为在临床上，强直性脊柱炎患者会因废用性因素、炎症因素等导致骨质疏松的发生，一旦失治误治，将会给患者今后的生活带来极大的影响。因此，以内分泌科为主导的多学科协作对于治疗继发性骨质疏松症也有着重要作用。

专家介绍

李 佳

南部战区总医院，内分泌科主任

副主任医师，医学博士、博士后，硕士生导师

中国老年学和老年医学学会糖尿病分会委员

中国医药教育协会临床用药评价专业委员会常务委员

广东省医学会内分泌分会青年委员

广州市医学会糖尿病分会副主任委员

SCI、核心期刊发表论文40余篇

主编、参编、参译专著5部

近年主持国自然、省部级基金5项

多次担任大会同声翻译

多份SCI杂志审稿人

参考文献：

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[2]雷嫚嫚,李卓,郭蔚莹. 继发性骨质疏松发病机制[J]. 中国骨质疏松杂志,2018,24(11):1514-1520. DOI:10.3969/j.issn.1006-7108.2018.11.026.

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