6个实用病例！发热伴肺部阴影，除了肺炎，还有这些可能

原创 CTS记录组 医学界呼吸频道 收录于话题 #CTS2021 8个内容

*仅供医学专业人士阅读参考

涨姿势了！

临床上碰到发热同时有肺部阴影的患者，大多数人第一反应可能都是，“这应该是个肺炎吧？最少也是有感染吧？”非也！发热伴肺部阴影，不一定是肺炎，甚至未必有感染！那么，还有哪些可能呢？

近日，中华医学会呼吸病学年会于福建厦门召开。会上，昆明市第二人民医院呼吸与危重症医学科的刘漪教授就“不同‘肺炎’、不同治疗”一题进行了精彩讲解与分享，并通过对不同类型发热伴肺部阴影病例分析为临床医生提供诊治思路，内容十分精彩，值得临床医生借鉴。让我们来一起学习吧！

病例1

50岁男性，因“咳嗽、胸闷3天”收入呼吸科。

现病史：患者3天前受凉后出现阵发性干咳，伴胸闷、右侧胸背部刺痛，吸气时疼痛明显，伴有心悸，感右上腹隐痛，急诊收住呼吸科。

查体：双侧扁桃体I°肿大，有脓性分泌物，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音。

实验室：白细胞（WBC）9.29x109/L，中性粒细胞百分比（N%）66.29%，C-反应蛋白（CRP）115.2mg/L，降钙素原（PCT）0.38ng/mL。

初始治疗：莫西沙星400mg qd ivgtt；化痰、局部雾化、止痛。

肺部CT血管造影（CTA）未见肺栓塞表现（图1）。

图1 影像学结果

初步诊断：肺部感染、胸腔积液、急性化脓性扁桃体炎。

推测可能的病原学：G+菌、非典型病原体。

抗感染治疗10小时后右侧胸痛加重、寒战，体温39℃，转入呼吸重症监护室（RICU）。双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿性啰音。

血常规：WBC 12.5x109/L，N% 82.4%，血小板（PLT）157x109/L，CRP 117mg/L，PCT 1.63ng/mL，白细胞介素-6（IL-6）113.93ng/mL。

患者有脓性胸水，气管镜下左下肺基底段见少量白色黏痰。

推测可能病原学：患者有长期饮酒史，G-菌，G+菌。

治疗调整为美罗培南1g q8h ivgtt抗感染。

进行支气管肺泡灌洗液（BALF）和胸水的二代基因测序（mNGS）检查，BALF中发现惠普尔养障体、假肺炎链球菌，胸水中则未见病原体。

调整治疗目标为：青霉素160WU q6h ivgtt。

▎思考：

惠普尔养障体病：一种少见的慢性肺部感染性疾病，全国仅报道11例，常累及消化道及关节，少见累及肺部。

临床特征：表现多样且无特征性，由于缺乏对疾病的了解及诊断方法有限，该病常被误诊或长时间得不到确诊。30%~30%可出现肺部症状，包括肺炎、慢性咳嗽、胸痛、呼吸困难及胸膜粘连等。

实验室检查：无特殊，常以WBC、CRP升高为主；分子生物学检测如聚合酶链式反应（PCR）、mNGS为主要诊断手段。

诊断：本病例mNGS检测出的惠普尔养障体序列数很高，病情进展快，未见其他有临床意义的病原体，故考虑其为主要致病菌。

治疗：经抗感染治疗后临床症状好转，病灶吸收，但本病治疗时间长，需长期随访至少1年。

病例2

46岁男性，因“发热伴咳嗽1周”入院。

现病史：1周前畏寒、发热、咳嗽，少许白痰，3天前痰中带血，全身酸痛、乏力，我院门诊胸部CT结果显示右肺中叶少许感染（图2）。

图2 影像学结果

既往史：糖尿病史，血糖控制不佳。

查体：体温39.5℃，心率117次/分，呼吸24次/分，血压121/74mmHg，指脉氧90%（未吸氧），右肺湿性啰音。

血常规：WBC 13.8x109/L，N% 79.1%，PLT 320x109/L，CRP 137mg/L，PCT 1.62ng/mL。

心肌酶：乳酸脱氢酶（LDH）349.1U/L，Na+125.4mmol/L，葡萄糖（Glu）13.5mmol/L，血酮体（+）。

初步诊断：肺部感染；2型糖尿病，酮症；低钠血症，低氯血症。

推测可能的病原学：社区起病，糖尿病史，高热、全身酸痛；G+菌、非典型病原体、病毒感染不能除外。

初始治疗：莫西沙星0.4g qd联合阿奇霉素0.5g qd ivgtt；阿比多尔片po。

然而，治疗两天后患者病情仍在进展，发热持续。呼吸道病原学检测均为阴性，气管镜提示急性炎症，胸部CT提示感染加重。推测其病变原发部位可能不在肺部。因此，为其进行血液mNGS，检出伯氏考克斯体（Q热病）阳性。详细追问病史，得知患者以卖包子为生，有长期尝食生肉调味的习惯。

随后治疗调整，停用莫西沙星、阿奇霉素和阿比多尔，改为多西环素ivgtt治疗。首日0.2g bid；次日0.1g qd。化痰、氧疗、营养等对症支持治疗。治疗后体温及感染标记物均下降。

▎思考：

重视危险因素：2型糖尿病和糖尿病酮症合并肺部感染，各种病原体都有可能致病。

临床诊断：不要忘记一些“老病”（Q热），详细询问病史非常重要，尤其是流行病学史。

发病机制：患者疾病原发部位在胃肠道，病原体由胃肠道入血再到肺部；本例胸部CT病变均为Q热病在肺部的改变。

实验室诊断：mNGS在少见病原体临床诊断中发挥着越来越重要的作用。

治疗：伯氏考克斯体（Q热立克次体）最有效的治疗是四环素类；喹诺酮类也有一定疗效。

病例3

77岁男性，因“右侧胸痛、发热、咳嗽3天”入院。

现病史：3天前受凉后出现右侧胸痛，伴胸闷、干咳，2天前神志恍惚、全身酸痛，收入呼吸科。既往有糖尿病史。

查体：体温39.7℃，心率107次/分，呼吸26次/分，血压155/87mmHg，血氧饱和度（SPO2）89%，吸氧分数（FiO2）21%，右侧中下肺闻及湿啰音。

血常规：WBC 9.3x109/L，N% 90.09%，PLT 112x109/L，CRP 128.3mg/L，淋巴细胞绝对值（LY#）0.55x109/L，PCT 7.79ng/mL，IL-6 120ng/mL，Glu 21.34mmol/L。

肝功能：直接胆红素（DBIL）11.58U/L，白蛋白（ALB）31.57U/L，血尿素氮（BUN）11.6mmol/L，肌酐（CREA）119.33μmmol/L，Na+ 123.8mmol/L。

气管镜：气道炎症，黏膜充血，右肺中叶见少量黄色黏痰（图3）。

图3 气管镜下结果

初步诊断：肺部感染、2型糖尿病、急性肾损伤。

推测可能病因学：G-菌感染，非典型病原体（社区发病、老年男性、有糖尿病基础）；病毒（流感病毒）不能除外。

初步治疗：头孢哌酮舒巴坦3g q8h ivgtt；左氧氟沙星0.4g qd ivgtt；阿比多尔0.2g q8h po。

入院第4天，患者病情未缓解，反而出现意识谵妄，咳嗽、咳痰，呼吸困难加重，转RICU。体温38.4℃，心率110次/分，呼吸35次/分，血压138/78mmHg，SPO2 80%，FiO2 41%，右肺呼吸音减弱，双下肺闻及湿啰音。

动脉血气：pH 7.46，血氧分压（PO2）45mmHg，二氧化碳分压（PCO2）28mmHg，氧合指数（P/F）109mmHg。

BALF检测查出4种病原体：流感嗜血杆菌、腺病毒、亚型副流感病毒、肺炎克雷伯菌。

推测可能的病原学：有糖尿病基础，多重耐药（MDR）、广泛耐药（XDR），肺炎克雷伯菌可能，腺病毒。

治疗调整为：美罗培南1g q8h ivgtt；替加环素ivgtt，首剂200mg，维持100mg q12h；甲泼尼龙40mg q12h ivgtt。

接下来mNGS检测出鹦鹉热衣原体、光滑念珠菌、热带念珠菌及人类疱疹病毒4型。详细追问病史得知，患者近1个月饲养1只八哥，粪便及饮食均由本人处理。可知其患的是鹦鹉热衣原体肺炎。

治疗再次调整，停用美罗培南和替加环素，改用多西环素0.1g q12h ivgtt。随后症状显著好转。

▎思考：

重视临床基本功：本病例为我科首例确诊鹦鹉热衣原体感染病例，诊断过程中病史询问至关重要，特别是鸟类接触史。

不要遗漏少见病原体感染：鹦鹉热衣原体的分离和培养效率极低，需要特殊诊疗思维和诊断技术。

检测新技术的应用：分子生物学特别是mNGS在疑难、危重患者病原学诊断中有非常重要的价值，其检测病原体范围广，相较传统的PCR和基于培养的病原检测方法高效且无偏倚。

衣原体主要包括3大类：沙眼衣原体、鹦鹉热衣原体和肺炎衣原体，鹦鹉热衣原体为人畜共患病，导致的人类肺炎往往较为严重，及时诊断治疗可改善预后。

治疗：鹦鹉热衣原体治疗首选四环素类，次选大环内酯类，重症感染必要时联合治疗。

病例4

26岁男性患者，因“发热、咳嗽、咳痰11天”入院。

现病史：持续发热11天，体温38.5~39.8℃，伴咳嗽、可少量黄痰，当地医院给予“头孢硫脒、奥司他韦、左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸、头孢他啶、亚胺培南西司他丁”治疗无效，转呼吸科治疗。

图4 影像学结果

查体：右下肺叩诊呈实音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。

血常规：WBC 4.6x109/L，N% 66.23%，CRP 45.35mg/L，PCT 0.35ng/mL。

初步诊断：双肺肺炎、病毒性感染，右侧胸腔积液。

推测可能的病原学：社区获得性感染（非典型病原体、病毒、G+菌）不能除外。

初步治疗：莫西沙星400mg qd，阿奇霉素0.5g qd，甲泼尼龙80mg qd。

检查：经皮肺穿刺活检、呼吸系统病原体基因（PCR）、呼吸道病原学7项免疫球蛋白M（IgM）抗体检测、BALF-mNGS。多项检测证实腺病毒阳性，确诊为腺病毒感染，激素疗效非常好。

▎思考：

病毒感染的临床特点：年轻男性，无基础疾病，既往体健，无免疫缺陷；社区获得性肺部感染除常规考虑G+、非典型病原体外，病毒也需要重视。

初始治疗反应：反复应用广谱抗菌药物治疗无效。

影像学改变：肺部CT变化特点不能排外病毒。

实验室诊断：血清腺病毒IgM抗体阳性，PCR、BALF-mNGS检测均提示腺病毒感染。

治疗：病毒性肺炎（腺病毒感染）诊断明确，国内无目标性治疗药物（西多福韦），激素治疗后病灶吸收好转。

病例5

45岁男性患者，因“干咳1月”入院。

现病史：1个月前干咳，夜间较明显，发热，曾在多家医院治疗无效，以“肺部阴影”收住院。

图5 影像学结果

查体：口唇发绀，双肺未闻及干湿啰音，既往有2型糖尿病史。

血常规：WBC 4.9x109/L，N% 61.29%，CRP 6.83mg/L，PCT 0.08ng/mL，D-二聚体（D-D）2.4ng/mL，γ-干扰素释放试验阳性。

初步诊断：肺部阴影、胸腔积液性质待查，2型糖尿病，胆囊息肉、胆囊结石。

推测可能的病原学：患者住处有饲养鸽子，应用广谱抗感染治疗1个月；真菌：隐球菌、念珠菌、曲霉；结核待排，肿瘤待排。

病情变化：予氟康唑（怀疑隐球菌）治疗后患者咳嗽症状无减轻，感胸闷、喘息，活动时加重。复查肺部CT双肺病灶进展，伴双侧胸腔积液。在CT引导下行肺穿刺组织活检。病理回报：肺泡间隔纤维组织增生，未见恶性细胞。再次穿刺，提示肺泡间隔纤维组织增生伴黏液变性、局部组织增生。

将病理片送至南京军区总医院病理科进行会诊，明确诊断为机化性肺炎（OP）。

治疗调整：停用抗菌药物，改用甲泼尼龙160mg ivgtt，逐渐减量，10天后出院使用口服药，病情明显缓解。

▎思考：

并非所有肺部阴影都是肺炎：该患者肺部影像以左上肺结节性病灶为主。

临床特点：患者为社区起病，在多家医院经过反复抗细菌、真菌等广覆盖抗感染治疗，临床症状及影像学病灶无改善，治疗无效。

思路要扩展：临床思路不能仅局限于感染，在临床治疗反应不佳时，需考虑肺部感染性疾病，穿刺活检取得病理学依据是鉴别诊断的重要方法。

诊断依据：OP的临床确诊主要依靠肺组织活检病理学诊断。

治疗：糖皮质激素是目前OP的标准疗法，临床表现通常在治疗48h内改善，影像学上完全吸收需要数周，治疗往往需要1年，否则易复发。

病例6

69岁男性患者，因“咳嗽、咳痰1个月、加重1周”入院。

现病史：1月前咳嗽、咳黄痰，近1周加重，伴畏寒、发热，体温38.8℃，3天前痰中带血（每天血痰10~15mL），胸闷，收住院。

既往史：高血压、高血糖、慢性支气管炎、前列腺炎。

查体：体温38℃，脉搏108次/分，呼吸22次/分，血压138/99mmHg，SPO289%，FiO2 21%，双肺呼吸音低，右肺可闻及少量湿性啰音，左肺未闻及干湿性啰音。

血常规：WBC 14.6x109/L，N% 81.59%，CRP 183.56mg/L，D-D 7ng/mL，Glu 14.1mmol/L。

右肺行纤维支气管镜检查，发现右肺中叶炎性改变，易出血（图6）。入院后给予抗感染、化痰、平喘等治疗后患者病情加重，咯血量增多，转入RICU。多次查胸水，发现病变快速进展，首次报告为核异质细胞，第二次找到腺癌细胞。

图6 纤维支气管镜下检查结果及血痰

为患者进行CT引导下肺穿刺活检，术后肺组织送病理，确诊为肺腺癌（肺炎型肺癌）。

▎思考：

临床特点：本病例胸部CT以渗出、实变为主，但经积极抗感染治疗后病灶无好转，反而进行性加重。

临床思维：根据病情变化，及时转换临床思路极为重要（发热伴肺部阴影不一定都是感染）。

实验室检查：临床上应尽可能采用全面的检查手段（胸腔穿刺、肺活检、病理检查）以明确诊断。

诊断依据：肺炎型肺癌早期诊断缺乏兼具特异性和有效性的方法，确诊需结合临床表现和影像学检查，组织活检仍是唯一“金标准”。

治疗：确诊后针对肿瘤进行治疗，预后与患者性别、年龄、病理类型、临床分期均密切相关。

小结：

树立临床纵向与横向思维；

少见病、罕见病在临床上日益多见；

正确诊断是正确治疗的前提；

发热伴肺部阴影不一定都是肺炎；

不同“肺炎”应有不同治疗。

本文首发：医学界呼吸频道

本文整理：CTS记录组

汇报专家：刘漪

责任编辑：戴戴 章丽

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