尿酸高但不痛风，要不要吃药？国内外权威指南讲明白了

原创 木易 医学界风湿免疫频道

*仅供医学专业人士阅读参考

单单尿酸高要吃药吗？

高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征，已经成为继糖尿病后的“第四大代谢性疾病”。目前我国高尿酸血症的患病率高达13.3%，而痛风人群在总人数的1%-3%。

临床上将只有血尿酸升高而无痛风症状的高尿酸血症定义为无症状高尿酸血症。有研究表明。仅1/3无症状高尿酸血症患者最终会进展为痛风，部分患者可能终身不会引起痛风发作。

许多证据表明，高尿酸血症和痛风是慢性肾病、高血压、心脑血管疾病及糖尿病等疾病的独立危险因素，是过早死亡的独立预测因子。因此，探讨精准降尿酸治疗的目标人群、预防痛风发作成为目前医学界关注的热点。

目前国内外的指南对无症状高尿酸血症的治疗仍存在很大的争议。本文就从国内外最权威指南出发，探讨精准降尿酸治疗的无症状高尿酸血症目标人群。

指南如何定义高尿酸血症？

参照《中国高尿酸血症及痛风诊疗指南（2019版）》，高尿酸血症定义为：无论男女，非同日2次空腹血尿酸＞420μmol/L，即为高尿酸血症。其中无痛风临床症状及体征的高尿酸血症定义为无症状高尿酸血症。

高尿酸血症有哪些并发症？

高尿酸血症及痛风是与生活方式密切相关的疾病，与长期高热量饮食、大量酒精、大量摄入富含果糖的饮料和水果等密切相关。其具体危害见图1：

图1：高尿酸血症的危害

痛风与高尿酸血症在临床如何分期？

以往高尿酸血症和痛风被认为有四个阶段：无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、临界痛风期及慢性痛风期。

虽然这一分期系统描述了痛风的症状，但它并没有捕捉到疾病病理生理基础的关键方面。影像学成像和显微镜研究表明，单钠尿酸盐（MSU）晶体存在于无症状高尿酸血症患者的关节中，这一部分人群不在传统的分期系统。

越来越多的学者认识到高尿酸血症与痛风是慢性、连续的病理生理过程，二者之间的界限逐渐变得模糊。因此，Dalbeth N等人重新定义了痛风与高尿酸血症临床分期系统，具体见图2、表1：

图2：高尿酸血症及痛风的分级系统

表1：高尿酸血症及痛风的分级系统

降尿酸治疗有哪些益处与风险？

对于痛风患者，有明确的降尿酸治疗指征。降尿酸治疗的基本原理是充分降低尿酸使机体内的MSU晶体溶解。

有研究表明，血尿酸持续降低到6.0mg/dl（357µmol/L）可引起MSU晶体溶解、痛风发作频率减少，以及MSU晶体溶解。然而，未经过降尿酸治疗的痛风患者可导致进行性的MSU晶体沉积、关节侵蚀以及痛风石等并发症。因此，降尿酸治疗具有明显的益处。

降尿酸药物与所有的药物一样，也有不良反应的风险，特别值得警惕的是别嘌呤醇超敏综合征。考虑到不良反应较为少见，降尿酸治疗痛风患者的益处超过其潜在风险。

然而，无症状高尿酸血症及无症状高尿酸血症伴MSU晶体沉积的患者发展至痛风的几率尚不清楚，也就是说降尿酸治疗对这些高尿酸血症人群的预后尚不清楚。

由于目前尚没有大样本的临床研究证据支持，很难准确评估降尿酸治疗的风险-收益比。但前面提及高尿酸血症与高血压、高血糖、心脑血管疾病和慢性肾病等疾病之间有着密切的联系。一些小型临床试验也表明降尿酸治疗对无症状高尿酸血症患者的高血压、心脑血管疾病和慢性肾病等疾病的疗效有关。且降低患者的血尿酸水平，其血压、血糖显著降低，心脑血管发生的风险也明显降低。

无症状高尿酸血症的治疗，国内外指南怎么说？

目前国内外对于无症状高尿酸血症的治疗策略存在很大的争议。欧美国家多不建议对无症状高尿酸血症开始降尿酸治疗，而亚洲国家多持积极态度。

《中国高尿酸血症/痛风患者实践指南（2020）》、《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019版）》指出，建议对符合以下条件的无症状高尿酸血症患者开始降尿酸药物治疗：

血尿酸水平≥540μmol/L；

血尿酸水平≥480μmol/L，且有下列合并症之一：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害 [≥慢性肾脏病（CKD）2 期]。

《2020年美国风湿病学会（ACR）痛风管理指南》指出，对于无症状高尿酸血症患者，不建议启动降尿酸治疗。对于大多数的无症状高尿酸血症患者（包括患有CKD、心血管疾病、肾结石或高血压的患者），由于不太可能发展为痛风，降尿酸治疗的益处无法超过潜在治疗费用或风险。即使在超声和DECT中发现有MSU晶体沉积也不建议降尿酸治疗。

总结：无症状高尿酸血症需不需要降尿酸治疗？

近年来，越来越多的研究者认识到对于无症状高尿酸血症患者的管理应如其他代谢性疾病一样注重连续、长期、甚至是终身的病情监测与管理。总之，无症状高尿酸血症患者应考虑接受降尿酸治疗，尤其是血尿酸水平较高者以及有MSU晶体沉积者。

参考文献：

[1].中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)[J]. 中华内分泌代谢杂志,2020,36(1):1-13. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2020.01.001.

[2].Dalbeth N, Stamp L. Hyperuricaemia and gout: time for a new staging system?[J]. Ann Rheum Dis, 2014,73(9):1598-1600.DOI:10.1136/annrheumdis-2014-205304.

[3].Stamp L, Dalbeth N. Urate-lowering therapy for asymptomatic hyperuricaemia: A need for caution[J]. Semin Arthritis Rheum, 2017,46(4):457-464.

[4].FitzGerald J D, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout[J]. Arthritis Rheumatol, 2020,72(6):879-895.

本文首发：医学界风湿免疫频道

本文作者：木易

本文审核：陈新鹏

责任编辑：风禾

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