“特朗普医改”何以夭折，“特朗普新政”又何去何从

3月24日，被称为“特朗普医改”（Trumpcare）的《美国医疗法案》（American Health Care Act）在国会众议院投票前的最后一刻被撤回。特朗普上台后的第一次重大立法尝试以失败告终。

法案的撤回立刻在美国国内外掀起轩然大波。自由派（民主党）人士迫不及待地站出来领功，称特朗普医改的失败是民主党全力反对的结果。众议院少数党领袖南希•佩洛西（Nancy Pelosi）甚至称之为“美国人民的胜利”。而保守派（共和党）人士则犹如恐慌发作，认为这预示着“特朗普新政”可能是一个泡沫，并最终会失败。这位《交易的艺术》的作者，似乎突然显得不懂得怎么达成交易了。

其实，持这两派观点的人都身处泡沫之中。《美国医疗法案》的失败，是美国社会的深层矛盾所决定的。民主党在其中并没有什么功劳，而法案失败的主要责任也不在特朗普身上。

当地时间3月24日，美国华盛顿，由于无法获得足够多的支持票数，美国众议院议长、共和党议员保罗·瑞安宣布撤回原定当天下午表决的共和党新医改方案。 东方IC 图

拖垮《美国医疗法案》的元凶

《美国医疗法案》其实是以众议院议长保罗•瑞安主导、代表温和保守派的法案。“瑞安医改”（Ryancare）才是它更准确的昵称。瑞安医改旨在部分地取消“奥巴马医改” （Obamacare），缩小政府医疗体系，扩大市场的作用。而拖垮瑞安医改的罪魁祸首，是共和党内被称为“自由党团”（Freedom Caucus）的一个极端保守派系。[作者注：自由党团之“自由”（freedom）与代表民主党的自由派（liberals）之“自由”是两个概念。]

自由党团在2015年初由九位共和党众议员共同创立。在本届众议院里，自由党团有接近40名成员（占全体共和党众议员的15%以上），是一个不可忽视的关键少数。然而成立至今两年，神秘的自由党团却一直没有公布其成员名单，这近40名众议员到底是谁，仍未全被外界所知。

这个神秘的小群体奉行的是“纯洁”的保守主义。在医改问题上，自由党团要求全面推翻奥巴马医改，取消其对医疗保险公司在经营上施加的各种限制。其中最有争议的一点是，在奥巴马医改之下，保险公司被强制提供十大保险项目（包括急诊、住院、母婴保健等），而自由党团则要求全部取消这些强制要求。相比之下，瑞安医改采取的则是较温和的立场，并没有取消这些限制。

在其他经济政策上，自由党团也主张把有限政府和自由市场贯彻始终；在社会议题上，他们则坚定地反对同性婚姻和堕胎的合法化。可以说，无论在什么维度，这个党团都站在了美国政治版图的极右端。

如果自由党团的这些特征显得似曾相识，那正是因为他们是2009年名噪一时的“茶党”（Tea Party）的继承者。在奥巴马上台后，共和党内极右的茶党人士通过掀起大规模的群众抗议来抵制奥巴马医改以及一系列政府主导的应对金融危机措施。今天的自由党团，本质上正是当初茶党运动在国会的延续。2013年（当时自由党团尚未成立），党团的成员因抵制奥巴马医改而令联邦政府关门两周。2015年，自由党团的强硬路线更是导致了务实的共和党人约翰•博纳（John Boehner）无奈辞去众议院议长一职。

在这次瑞安医改的拉锯战中，自由党团再次展现出他们的团结。根据美国媒体Politico的报道，在瑞安公布医改方案的当天晚上，自由党团的其中28名成员就达成了一个秘密的内部协定：无论面对多大的压力，任何成员都不得单方面向白宫或共和党的领导层妥协。在法案投票前的一两周里，瑞安对自由党团作出了三番四次的让步，法案的内容也几经修改。左派人士甚至用佩洛西的老话来讽刺共和党人：我们要通过了这个方案才能知道里面写了什么。然而，这些让步仍然无法满足自由党团极端保守的要求，他们纯洁的意识形态也因此坏了共和党的执政大计。

面对这个既纯洁又团结的关键少数，瑞安医改其实在出台的那天就注定了会垮台。而要理解出现这个僵局的原因，我们必须从美国社会的深层矛盾说起。

美国社会的深层矛盾

美国社会自二战结束以来发生了两个重大变化：一是贫富差距不断扩大，二是民主、共和两党在政治上两极分化。美国社会到底需要怎样的医疗体系，成为这两大矛盾最集中的体现。

根据美国人口调查局的估算，1967年至2014年间，衡量贫富差距的基尼系数（最小为0，最大为1）由0.4逐步攀升到0.48。美国也因此成为发达国家里贫富最悬殊的经济体之一。美国曾经以拥有一个庞大的中产阶级而自豪。然而在去年的总统选举期间，失业人群以及低收入家庭反而发出了最响亮的声音。

与此同时，美国政治也围绕着一个核心的意识形态问题出现了两极分化。那就是：政府在经济中到底应该扮演多重要的角色？自由派觉得政府应该更多地主导经济，而保守派则认为市场主导才是正确的方法。

在政治科学领域里，衡量政党两极化最成熟有效的方法，是1980年代由卡耐基梅隆大学的两位政治学家Keith Poole和Howard Rosenthal提出的NOMINATE指数。这个方法通过美国国会记名投票的历史记录来估算每一位国会议员的意识形态，并把他们定位在“自由派-保守派”的维度上。

下图展示了1879年至2015年间民主、共和两党的众议员的意识形态分布。图中显示了每个党的第90百分位和第10百分位的意识形态指数。因此，深蓝和深红的曲线代表了比较极端的自由派和保守派；浅蓝和浅红的曲线则代表比较温和的自由派和保守派。图中的六角星所定位的是自由党团的九位创始人在2015年的平均意识形态。

从图中可以得出两个尤为重要的观察：其一，两党自1940年代以来在意识形态上的分歧逐渐扩大，尤其是共和党的保守程度明显趋向极端；其二，民主党内的意识形态差异近年来逐步缩小，而共和党的保守程度则出现越来越大的内部分歧。在2015年，自由派大概分布在-0.53至-0.25之间，而保守派则大约分布在0.43至0.96之间。换言之，共和党的党内差异是民主党的两倍之大。自由党团的意识形态指数在成立之际也高达0.92，堪称纯洁。

在贫富差距和政治两极化这两个时代背景下，没有什么议题比医改更能体现美国社会的矛盾了。在奥巴马医改下，联邦政府的低收入医疗补助（Medicaid）迅速扩张。补助的准入门槛不断降低，补助的金额也明显增加。时至今日，低收入医疗补助覆盖了五分之一的美国人，而联邦政府在这项补助上的支出也比奥巴马医改实施前增加了一半。政府医疗的本质无疑是通过向富人课税来给穷人提供医保。现在面对成为了庞然大物的政府医疗，两党在意识形态上自然是势不两立。即使在共和党内部，究竟应该把这个庞然大物去掉多少，也是分歧巨大。

《美国医疗法案》是一道无解的数学题

自从2010年奥巴马医改通过的那一天起，共和党就一直在酝酿如何推翻它。然而这次瑞安医改的失败充分说明了这其实是一个无解的数学题。

在本届众议院里，共和党和民主党的席位比例是237：193。由于民主党人断不会支持任何尝试推翻奥巴马医改的努力，所以共和党内只要有超过22名议员的反对，瑞安医改就无法通过。然而，自由党团的秘密协定却把28名议员捆绑了起来。换言之，自由党团的集体赞成票成了瑞安医改得以通过的必要条件。

然而，满足自由党团极端保守的要求是不现实的。无论在哪个政党，立场温和的党员的数量都远远多于激进分子的数量。因此，如果瑞安把医改方案修改得越符合自由党团的胃口，那么新的方案就会流失越多的温和保守派的支持。一个让自由党团28名议员都能接受的方案，一定会被远远超过28位的温和共和党人所背弃。在瑞安医改拉锯战的后期，一些本来表态支持方案的共和党人都陆续站出来，加入反对的阵营。换言之，一旦自由党团的成员抱成一团，以修改方案来取悦他们就变成了一个得不偿失的策略。

自由党团在共和党内搞“自杀式袭击”，难道就不担心会被他们的选民背弃吗？事实恰恰相反。国会之所以有极端保守的议员，正是因为美国有极端保守的选民。拖垮了瑞安医改的自由党团成员，反而被他们的选民视为英雄。在北卡罗来纳州，当地的选民自豪地宣称，自由党团主席、代表北卡罗莱纳周的众议员马克•梅多斯（Mark Meadows）坚守原则，维护了他们的利益，是“领导力的体现”。因此，自由党团的成员能抱成一团，显然是因为有稳固的民意基础。

特朗普新政何去何从？

既然瑞安医改的失败源于美国社会的深层矛盾，那么对特朗普政府将来政策的判断，也应该从同样的政治视角出发。

既然医改是无解的数学题，把重心转移到其他的政策上就是必然的选择。在立法时间表上，税改和基础设施建设无疑是下一步的施政重心。而可以预见的是，特朗普政府届时推出的这些政策，其保守程度很可能会大幅降低。

首先，自由党团所代表的极端保守派很可能会被排除在共和党的执政联盟之外。假如自由党团继续维持集体投票，那么共和党要通过他们想要的法案，就必须往中间靠拢，而不是去取悦极右的党员。瑞安医改失败之后，参议院少数党领袖查克•舒默（Chuck Schumer）就明智地表态称，民主党乐意和特朗普政府探索合作的可能。特朗普也按耐不住，开始频繁在推特上攻击自由党团的核心成员。只有往中间靠拢，共和党的政策在数学上才行得通。

其次，与医改相比，两党在税改和基础设施建设上都有更大的共识和合作的空间。两党内都有很多立场温和的党员认为美国的企业所得税体系严重抑制了美国企业的竞争力，有必要从根本上作出调整。而美国基础设施之衰颓更是人所共知的事实。在去年的总统选举中，基础设施建设还是希拉里和特朗普的政纲的唯一共同点。因此，两党在医改上势不两立，并不代表他们在其他政策上不会妥协。

最后，从财政预算的角度来看，保守程度更低的政策也是一个必然选择。如果瑞安医改得以实施，联邦政府在医疗上的支出会大幅减少，共和党进而也有更大的财政空间来推行更为保守的政策（例如大刀阔斧地减税）。然而现在瑞安医改被拖垮了，共和党将来面对的财政空间更趋逼仄。在财政的约束之下，更为温和的政策将是特朗普政府无奈的选择。