静脉溶栓，看看日本指南怎么说？与我国有啥不同？

原创 刘培慧 医学界神经病学频道 收录于话题 #神经指南 25个

*仅供医学专业人士阅读参考

它山之石，可以攻玉

笔者在既往栏目中对（点击即可查看）进行翻译后，发现国内同行对于日本相关卒中治疗指南也比较感兴趣，在实际临床工作中，我国在静脉溶栓领域实际上也参考了日本同行的部分指南研究结果，在我国部分学者推荐的对于轻型卒中进行低剂量重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓中，其中rt-PA剂量为0.6mg/Kg,而在日本对于适合静脉溶栓的患者，其推荐的rt-PA的标准剂量为0.6 mg/Kg。

考虑到日本卒中学会的治疗指南存在日文版本和英文版本，为了方便国内阅读，本次翻译以“日本卒中学会——静脉溶栓治疗指南修订小组委员会”官方最新公布的英文版本为原本进行关键部分的翻译。

日文原版指南封面页；对应的英文版指南首页

首先我们对前言进行一个大致的翻译，具体如下：

2005年，使用rt-PA进行静脉（IV）溶栓，根据日本阿替普酶临床试验（J-ACT）的结果，在日本获批用于急性缺血性卒中患者采用特定的低剂量方案。在获得批准后的10年里，静脉溶栓已成为急性缺血性卒中的标准疗法。

在此期间，日本卒中协会2005年发布了rt-PA静脉溶栓指南用以促进安全、广泛地使用静脉溶栓，并根据后续积累的证据和不断变化的治疗态度反复修订本指南。

此外，日本卒中学会出版并修订了机械取栓指南；基于这两个指南，日本在短时间内反复进行了超急性再灌注治疗。第三版的修订包括以下几点。

首先，既往我们将症状发作后的时间视为常规治疗指征，但这一次，我们增加了估计大致发作时间的选项，并使用磁共振成像（MRI）的结果确定指征。

其次，随着新药的开发，抗凝治疗的情况最近发生了变化。关于抗凝患者静脉溶栓的指南，我们在2017年11月发布了抗凝患者卒中溶栓和血栓切除共识指南；2017年日本卒中学会出版了急性血管内治疗部分的内容，也就是第三版机械取栓指南。

此外，根据新的科学依据和过去几年在日本和海外积累的实用信息，对本指南的所有部分进行了审查和修订，以获得更现实的治疗指南。对于所有参与急诊医学的神经科医生、神经外科医生、内科医生或联合医务人员，以及对这种疗法感兴趣的医学生和非专家，都应该阅读这些静脉溶栓指南。起草委员会的所有成员都仔细制定了指南，特别注意不要过于技术和深奥。如前所述，值得注意的是，目前而言静脉溶栓这种疗法非常有效，但由于对适应证的不当决定或疏忽的患者管理，会增加症状性脑出血的风险，医生应谨慎治疗。包括静脉溶栓和急性血管内治疗在内的超急性再灌注治疗进展显著，本指南发布后将立即提供与指南一起审查的新信息。2018年12月，《卒中和心血管疾病控制法》实施，2019年将新设立卒中中心标准，以有效提供超急性再灌注治疗。我们将根据不断变化的情况不断修订指引。

在本次指南中涉及到的循证医学推荐证据等级如下：

▌ 等级推荐等级（GOR）

A级强烈推荐

B级推荐

C1级可能是合理的，但证据不足

C2级不推荐由于缺乏科学证据，

D级不推荐因为潜在有害

▌ 循证医学证据等级（LOE）

高来自一项以上随机对照试验的高质量和一致的证据或来自观察性研究的压倒性证据。进一步的研究可能不会改变评估。

中来自不止一项随机对照试验的显著问题（不一致的结果、有缺陷的方法、间接或不准确）的证据或来自观察性研究的非常有力的证据。如果进行进一步的研究，评估可能会改变。

低来自观察性研究、非结构化临床经验或不止一项严重缺陷的随机对照试验的证据不足所有估计效果都是不确定的。

建议

▌ 治疗剂

1.静脉溶栓应使用阿替普酶[推荐等级（GOR）A；证据水平（LOE）高]。

2.在日本，静脉阿替普酶溶栓推荐剂量为0.6 mg/kg（GOR A；LOE中）。

3.由于日本证据不足，不推荐使用阿替普酶以外的药物进行急性卒中溶栓治疗（GOR C2；LOE高）。

▌ 治疗时间窗

4.缺血性卒中患者应在症状发作后4.5小时内得应进行静脉溶栓治疗（GOR A；LOE高）。

5.患者到达医院后应尽早（至少1小时内）开始静脉溶栓（GOR A；LOE高）。即使在症状出现后4.5小时内，早期开始治疗也有望带来更好的结果。

6.如果发病时间不详，应将已知患者最后一次没有当前卒中的体征和症状的时间作为发病时间（GOR A；LOE低）。但是，这不适用于以下建议。

7.如果起病时间未知，对于在液体衰减反转恢复（FLAIR）成像中弥散加权脑MRI缺血变化不明显的患者，IV溶栓可能是合理的，因为当前卒中的体征或症状极有可能发生在MRI成像前4.5小时内（GOR C1；LOE中）。

▌ 治疗资格

8.任何临床类别的缺血性卒中患者均应考虑接受静脉溶栓治疗（GOR A；LOE高）。

9.症状出现或识别＞4.5小时后的患者（GOR D；LOE高），既往有非创伤性颅内出血病史的患者，强烈怀疑有胸主动脉夹层的患者，或有广泛早期证据的患者计算机断层扫描（CT）或MRI上的缺血性变化（GOR均为D；LOE低）应考虑不适合静脉溶栓。如果患者符合任何不合格标准，则不建议使用静脉溶栓。

10.需要慎重给药的情况是指可以考虑静脉溶栓，但可能发生药物不良反应，且未必总能取得良好疗效的情况。只有当主治医师认为潜在益处大于可能的风险并且患者或其法定代表提供知情同意时，才可以在这种情况下开始静脉溶栓（GOR C1；LOE中）。

11.使用静脉溶栓会增加任何偏离入选标准的患者出现症状性颅内出血或死亡的风险（LOE中）。

▌ 接受抗凝治疗患者的治疗资格

12.接受抗血栓治疗，尤其是抗凝治疗的患者应仔细考虑是否接受静脉溶栓治疗（GOR A；LOE高）。

13.对于正在服用抗凝剂且根据抗凝标志物值和最后一次给药后的时间（GOR D；LOE高）满足任何不合格标准的患者，不应推荐静脉溶栓。

14.对于正在服用达比加群且根据抗凝标志物值和最后一次给药后的时间被认为不适合静脉溶栓的患者，可在使用idarucizumab（注释：达比加群特异性逆转剂idarucizumab）后考虑静脉溶栓（GOR C1；LOE低）。

▌ 医疗机构必备要素

15.静脉溶栓应由具备以下资源和流程的医疗机构提供：

（1）具备脑CT或MRI、一般血液检查、凝血检查和心电图检查。

（2）卒中医师在患者到达后尽快开始评估。

（3）一个适当的系统，如果需要，神经外科医生可以很快捷方便地进行神经外科手术（GOR A；LOE高）。

16.即使在临床环境中没有卒中医生的情况下，用于急性卒中的远程医疗也可以安全地提供静脉溶栓（GOR C1；LOE中）。

▌ 从症状出现到抵达医院的事件流程

17.为确保静脉溶栓的正常进行，应努力提高公众意识，提高救护人员的院前生命支持，促进患者快速到达医院（GOR B;LOE中）。

18、院内医务人员接到患者初步报告后，应努力做好院内准备工作，以便患者到达后能迅速作出反应（GOR A；LOE中）。

▌ 病史、体格检查和实验室检查

19.在初次就诊时，应尽可能考虑除卒中以外的鉴别诊断（GOR A；LOE低）。

20.应使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）对神经系统严重程度进行客观评估（GOR A；LOE低）。

21.在实验室检测中，应评估患者的出血倾向或症状性颅内出血的危险因素（GOR A；LOE低）。

▌ 脑和颈动脉的诊断成像

22.应使用非对比CT或MRI扫描排除颅内出血，并在静脉溶栓前立即评估早期缺血性变化的程度（GOR A；LOE高）。

23.对于因高危症状性颅内出血而导致早期缺血性改变较大的患者，不建议进行静脉溶栓治疗（GOR D；LOE高）。

24.虽然在静脉溶栓前脑血管评估不是强制性的，但如果应考虑对此类患者进行机械取栓，强烈建议在开始静脉溶栓后立即使用CTA或MRA评估大血管闭塞情况（GOR A；LOE高）.

25.诊断成像应限制在必要的最低限度，以避免延迟静脉溶栓（GOR A；LOE低）。

▌ 确定患者资格和知情同意

26.如果患者符合资格，最好告知患者或其法定代表静脉溶栓的潜在益处和风险，并尽可能提供知情同意（GOR C1；LOE低）。

27.如果患者需要谨慎给药，患者或其法定代表必须提供知情同意（GOR B；LOE低）。

▌ 血管内治疗

28.如果患者符合以下所有标准，则无论静脉溶栓如何，都应接受机械血栓切除术：

1）症状发作前改良Rankin量表（mRS）评分为0-1；

2）颈内动脉或大脑中动脉（MCA）M1段闭塞；

3）Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6基于脑CT或弥散加权MRI扫描；

4）NIHSS评分≥6；

5）≥18周岁；

6）可在症状出现后6小时内开始治疗（GOR A；LOE高）。

29.符合静脉溶栓条件的患者应在开始机械血栓切除术之前接受溶栓（GOR A；LOE高）。

30.机械血栓切除术的开始不应因为静脉溶栓疗效的确认而延迟（GOR D；LOE高）。

31.在症状出现6小时内使用尿激酶进行局部纤溶治疗可以改善MCA闭塞患者的预后（GOR B；LOE高）。

▌ 开始静脉溶栓后的管理

32.阿替普酶的剂量应为0.6mg/kg，初始推注剂量的10%，其余部分在1小时内输注（GOR A；LOE中）。

33.建议患者在开始治疗后至少24小时在卒中监护病房或同等病房接受治疗（GOR B；LOE高）。

34.在治疗的最初24小时内，控制血压和抗血栓治疗很重要。如果症状恶化，应立即做出诊断，并应尽快进行神经外科手术，如开颅血肿清除术（GOR B；LOE低）。

中日两国急性卒中治疗指南的异同

首先说区别，在治疗剂量上，日本的标准溶栓剂量推荐为0.6mg/kg，而中国的推荐标准剂量为0.9 mg/kg。

第二对于大血管闭塞的处理，日本跟韩国类似，都推荐机械血栓切除术的开始不应因为静脉溶栓疗效的确认而延迟，同样的对于考虑要进行血管内治疗的桥接患者日本卒中学会认为：如果应考虑对此类患者进行机械取栓，强烈建议在开始静脉溶栓后立即使用CTA或MRA评估大血管闭塞情况，这于我国目前实际工作中大部分医院还要观察一下对于急性大血管闭塞的患者静脉溶栓疗效的方式并不相同。

另一点不同在于，日本目前已经上市了达比加群酯的特效拮抗剂，因而对于正在口服达比加群酯的患者而言，可以考虑在使用特效拮抗剂的情况下，考虑进行静脉溶栓。

在说完不同以后，笔者也发现，实际上日本卒中学会也认为在症状出现6小时内使用尿激酶进行局部纤溶治疗可以改善MCA闭塞患者的预后，这与我国推荐的对于发病时间在4.5-6小时的患者进行尿激酶溶栓有类似的地方。同时对于发病时间不明确的患者，日本卒中学会强调了影像学辅助判断的重要性。

综合笔者上篇韩国指南的解读，目前对于急性大血管闭塞所致急性卒中的患者，韩日两国实际更倾向于进行血管内治疗，即便是进行桥接治疗，也不推荐观察静脉溶栓效果，而是建议静脉溶栓开始即刻进行血管内介入治疗或者是开始进行无创血管的检查，以便于快速的进行血管内治疗的干预。

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：刘培慧 葫芦岛市中心医院 神经介入科

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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