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血糖波动大？四针变一针，解决患者烦恼

2022-03-17 09:06

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

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*仅供医学专业人士阅读参考

糖尿病患者血糖值波动大，如何制定降糖方案？

病例详情

▌患者特点：

老年女性，体型中等，糖尿病病史2年，有周围神经病变、周围血管病变等糖尿病并发症，合并高血压。

院外使用多种降糖药物，血糖控制欠佳。

脆性糖尿病，血糖波动特别大，空腹餐后均未达标，以餐后血糖升高更多见。

患者老年女性，记忆力减退，有漏打胰岛素的情况。

进食量大，自身难以控制饮食。

▌病史及基本情况

现病史：

2年前因口干、多饮、多尿、疲倦于当地卫生院就诊，随机血糖19.6mmol/L，无体重减轻、远端肢体麻木、胸闷心慌、视物模糊等不适，诊断为2型糖尿病，予二甲双胍治疗（具体用量不详），患者血糖控制不佳，多次院外调整降糖方案。

1年前因口干多饮、多尿、体重下降在当地医院门诊就诊，查糖化血红蛋白（HbA1c）11%；眼底照片：黄斑病变（干性），降糖方案改为赖脯胰岛素25，8U早餐前皮下注射，甘精胰岛素12U睡前皮下注射，二甲双胍缓释片1000mg每日3次（TID）口服，瑞格列奈1mg TID口服。因血糖控制仍不佳，伴双下肢麻木不适于我院治疗。出院后降糖方案改为“门冬胰岛素早6U，午3U，晚3U餐前皮下注射，甘精胰岛素20U睡前皮下注射，阿卡波糖50mg随三餐嚼服”，后患者根据血糖情况自行调整方案。

近2月患者自行监测血糖波动大，空腹血糖（FPG）4.8mmol/L，餐后2小时血糖（2h-PPG）波动在10-20mmol/L，自诉血糖波动与饮食运动无关，现降糖方案为门冬胰岛素早4U，午4U，晚4U餐前皮下注射,甘精胰岛素睡前皮下注射8-10U不等，阿卡波糖50mg随三餐嚼服。

既往史：

既往高血压病史10余年，规律服用降压药物治疗。否认冠心病、肾脏病等慢性病史。

家族史：否认家族遗传病史。

▌相关检查

体格检查：

注：BMI为身体质量指数。

实验室检查：

血清ICA、GADA、ⅠA-2及ⅠAA均呈（-）；血常规、尿常规、粪便常规、肝肾功能、血脂、尿微白蛋白/肌酐、甲状腺功能、肿瘤标志物未见明显异常。

辅助检查

▌诊断

2型糖尿病伴多并发症

2型糖尿病周围神经病变

2型糖尿病周围血管病变

高血压3级（很高危）

高血压左心损害

下肢动脉粥样硬化斑块形成

血糖治疗方案的制定

▌面对此类患者，我们该如何达到最优的个体化血糖管理目标？

1）制定个体化血糖管理目标：

血糖控制目标：HbA1c 7%，FPG 6-7mmol/L，PPG<10mmol/L。

2）降糖治疗：

第1阶段：胰岛素泵强化治疗至第5天，血糖趋于平稳

5天后血糖稳定停用胰岛素泵，进行葡萄糖耐量试验及胰岛素释放试验。

第2阶段：起始双胰岛素早晚餐前注射

停止胰岛素泵治疗，转换为德谷门冬双胰岛素，胰岛素总剂量由32.7U调整为29U。

注射第3天晚上夜间低血糖3.1mmol/L，故停用晚餐前注射。

调整考虑：能否进一步简化治疗方案，满足长程管理的需求呢？两针简化为一针？

第3阶段：德谷门冬双胰岛素每日一针（QD）+口服降糖药（OAD）（院外维持治疗）

√ 第五天开始午餐及晚餐加用米格列醇50mg与饭嚼服

√ 注射后第7天出院，血糖可，4针变1针，患者满意度高

出院转归及降糖方案：

01.血糖控制稳定，FPG 5-6mmol/L，2h-PPG 8-10mmol/L

02.降糖方案：德谷门冬双胰岛素18U，早餐前皮下注射米格列醇50mg午、晚餐嚼服

03.饮食指导：规律三餐饮食

后续观察/随访情况：

★医生采访

医学界：请问该病例的难点有哪些呢？您是如何制定个体化降糖方案的？

孙丽莎医生：

面对这样一位老年女性患者，由于记忆力下降，常常忘记用药，并且空腹及餐后血糖均偏高，我们考虑简化治疗方案，以提高患者依从性，从而达到较好的降糖效果。

因此，能够兼顾餐前餐后血糖，并能尽量避免低血糖事件发生的胰岛素是我们优先考虑的选择对象，尤其是患者在入院时已经接受了持续皮下胰岛素输注（CSII），所以对于这位患者，我们采用德谷门冬双胰岛素进行后续降糖治疗。

医学界：结合您的经验，请您分享一下由胰岛素泵转换为德谷门冬双胰岛素方案时，是如何进行剂量转换以及剂量分配的呢？在病房使用过程中，剂量又该如何调节？

孙丽莎医生：

患者在入院时接受CSII治疗，但血糖波动较大，所以当我们从胰岛素泵转换为德谷门冬双胰岛素时，考虑按照既往胰岛素泵转换为预混胰岛素一天两次（BID）剂量的方法进行比例计算。

胰岛素泵转换为德谷门冬双胰岛素BID的计算公式：

早餐前注射剂量=[CSII早餐前剂量+（6:00~18:00的基础率）+CSII午餐前量]；

晚餐前剂量=[CSII晚餐前剂量+（18:00~6:00基础率）]

当然，临床中我们将CSII转换为德谷门冬双胰岛素时，一般在总剂量基础上减少10%~20%。

那么针对这名患者，前期调量过程中按比例计算使用德谷门冬双胰岛素BID方案，但是患者在第三天时出现了夜间低血糖，血糖为3.1mmol/L，因此根据实际情况将晚餐前胰岛素降低到6U，随后逐步停药，改为德谷门冬双胰岛素QD+口服降糖药进行治疗。

就我个人的临床经验看来，当CSII转换为德谷门冬双胰岛素治疗，一是可以将CSII考虑成“三短一长”的治疗方案，按照基础量进行等量计算，转换为德谷门冬双胰岛素QD，血糖控制不佳时则转为德谷门冬双胰岛素BID；二是血糖波动较大者，比如这位患者，可以考虑酌情将剂量分配到早晚进行注射。

值得一提的是，德谷门冬双胰岛素中的德谷胰岛素半衰期长，其血药浓度的峰值一般为三天左右，因此，前期调量不宜过快，避免造成低血糖。

★主任点评：

医学界：就该病例而言，您认为孙医生最终选择德谷门冬双胰岛素的治疗，其优势在哪里？

陈秋主任：

该病例中，德谷门冬双胰岛素主要有两个方面的优势：

第一，有利于提高患者依从性及治疗满意度。

患者此前的降糖方案为基础-餐时胰岛素方案联合控糖，一天注射四次，生理上、心理上和经济上的负担都相对比较大；转换为德谷门冬双胰岛素后，每日2针就可以兼顾空腹、餐后血糖控制。后续治疗中又将方案调整为早餐前1针，胰岛素方案再次简化，有利于提高了患者依从性，患者满意度高。

第二，有利于平稳控糖，兼顾餐前餐后血糖。

患者胰岛功能较差，血糖波动比较大，尤其餐后血糖高，而德谷门冬双胰岛素中，既有作用持久且药效平稳的长效胰岛素（德谷胰岛素），能有效控制FPG和基础高血糖，还有起效快的速效胰岛素（门冬胰岛素），主要控制PPG，二者分别作用，互不干扰，可以更好地模拟生理胰岛素分泌模式，有效、平稳地控制餐前餐后血糖，达到良好的降糖效果，同时减少血糖波动。

医学界：请您分享一下，针对现在采用基础+餐时方案的患者，转换为德谷门冬双胰岛素QD或BID方案应该如何选择？

陈秋主任：

临床上，1针基础胰岛素+1针/多针餐时胰岛素的降糖方案并不少见，那么根据不同的病情，我们要简化/优化治疗方案。

1针基础+1针餐时胰岛素患者，转换为德谷门冬双胰岛素QD治疗时，通常以相同单位数量的基础胰岛素剂量起始治疗，一般建议在主餐前进行注射。例如一个患者每餐时8U+基础20U，转换为德谷门冬双胰岛素的剂量应该与基础胰岛素剂量相等。

1针基础+2~3针餐时胰岛素患者，建议以德谷门冬双胰岛素BID开始治疗，通常以相同单位数量的基础胰岛素剂量BID开始治疗，将总剂量一分为二，等量分配。

医学界：您认为临床中哪类患者适合使用德谷门冬双胰岛素？

陈秋主任：

临床中，我们主要认为以下六类患者适合使用德谷门冬双胰岛素：

1. 根据2020年版《中国2型糖尿病防治指南》[1]，对于生活方式干预和服用一种或一种以上口服降糖药治疗，血糖仍未达标（HbA1c≥7.0%）的患者，应尽早（3个月）起始胰岛素治疗，可选择德谷门冬双胰岛素。

2. 对于已经使用人胰岛素治疗而反复出现低血糖，或血糖波动过大的患者，可以考虑转换为德谷门冬双胰岛素。

3. 对于血糖波动大、降糖方案复杂或病情较重的2型糖尿病患者，可以考虑由原方案转换为德谷门冬双胰岛素。

4. 对于已经使用基础胰岛素治疗的患者，基础胰岛素剂量已达到36-40U，或0.5U/kg/d，血糖仍未达标，可改用德谷门冬双胰岛素BID。