依靠内镜诊断的“隐形杀手”——门脉高压性胃病

原创 沙丽 东方内镜

依靠内镜诊断的“隐形杀手”

——门脉高压性胃病

70岁的王大爷常年饮酒，3年前被确诊为肝硬化，近1个月来，王大爷发现自己解的大便发黑，有时和柏油一样，平常也没当回事。这天王大爷排便起身后感到头晕心慌、脸色苍白，这可把王大爷的孩子吓坏了，赶紧打120送急诊，医生原以为王大爷是门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂出血，结果急诊内镜下一看，王大爷竟是得了一种叫“门脉高压性胃病”的毛病！

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什么是门静脉高压？

门静脉是全身静脉系统的一个主流分支，类似城市高架系统，门静脉收集了消化道、脾、胰、胆囊的静脉血液，汇合入门静脉后进入肝脏，再通过肝脏代谢进入肝静脉，下腔静脉，最终回到我们的心脏。

可见门静脉是一个非常重要的运输静脉血液的交通要道。

试想一下：如果门静脉的血液出口肝脏出现病变从而使血液流通受阻的话，门静脉压力会升高，当门静脉无法承受巨大的压力时，它的汇入支们会代偿性地变粗、压力升高，并形成更多的分支来缓解“交通阻塞”，从而形成恶性循环，相应的供血器官如脾脏会变大，胃和食管的静脉也会曲张、变粗，从而引起一系列的疾病。

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什么是门静脉高压性胃病？

门静脉高压性胃病（portal hypertensive gastropathy，PHG）是主要发生在胃体、胃底部，由肝硬化或非肝硬化原因导致的门静脉压力增高，从而胃部静脉血回流受阻引起胃黏膜充血性病变，因此它也被称为充血性胃病。

门静脉高压性胃病在肝硬化患者中发病率为20%-80%，其中10%-15%可并发消化道出血。

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门静脉高压性胃病是怎么发生的呢？

1.门静脉高压：当门静脉压力增高时，回流会发生受阻，使得胃的灌注增加，胃黏膜下的毛细血管充血扩张，血管的通透性增加，血液从血管渗出，导致大量的动静脉短路开放，动脉血氧饱和下降，引起胃黏膜缺血、缺氧，造成损伤。

2.胃黏膜屏障功能减弱：上面提到的门静脉高压会引起胃黏膜的血流改变、氧饱和降低。为对抗、缓解这些影响，机体会有各种细胞因子、生长因子、激素活化从而增强对胃黏膜的保护作用，但同样的也会产生加重胃黏膜充血、破坏胃黏膜屏障的细胞因子。

3.HP感染：有大量的研究表明，门静脉高压性胃病的发生与幽门螺旋杆菌的感染无关。但是也有研究报告了门静脉高压性胃病患者的HP感染率高于未患病人群，且HP感染与该疾病的严重程度相关。

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什么样的人更容易得门脉高压性胃病？

1.肝硬化失代偿期门脉高压的患者，PHG发病率远高于非肝硬化门脉高压患者。

2.静脉曲张患者PHG发病率远高于无静脉曲张患者，胃食管静脉曲张患者远高于单纯性食管静脉曲张患者（42% vs. 11%）。

3.肝病越严重的病人越容易得PHG。

4.接受过静脉曲张硬化剂或结扎术的病人更容易得PHG，食管硬化剂治疗后PHG由33%增至82%。

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得了门静脉高压性胃病会有哪些症状呢？

多数患者有上腹部隐痛、烧心、饱胀不适、纳差等非特异性消化不良症状，有些患者虽以上消化道出血为首发症状，但常被误诊为食管胃底静脉曲张破裂出血。

门脉高压性胃病有时可以表现为与食管曲张静脉破裂出血类似的大量呕血，随之解黑便或暗红色血便，但更常表现为慢性少量出血或隐匿性出血，如少量黑便或仅表现为肉眼大便正常而化验才发现有出血（隐血试验阳性），从而加重患者贫血的表现，如头晕、眼花、心悸等。

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如何诊断门静脉高压性胃病？

1.临床上具有门脉高压的临床表现，如脾大、腹水、门体侧支循环形成等。

2.一些辅助检查也可以帮助我们判断门脉高压性胃病如：

①超声内镜：胃壁增厚、门静脉、脾静脉增宽、门脉侧枝循环建立的证据

②CT增强: 胃壁内层延迟期强化、胃底黏膜呈结节样肥厚

③胃肠道造影：胃底黏膜呈结节样肥厚

3.内镜是目前公认的诊断门静脉高压性胃病的金标准，也是其分类依据的金标准。

临床上常用的内镜诊断标准有：McCormack法、NIEC法、BavenoⅡ评分系统以及Tanoue分类法，大多数专家建议使用二级分类法。

a. McCormack法：

轻度：①细小粉红色斑点或猩红热样疹 ②黏膜皱襞把表面条状发红 ③蛇皮样变或马赛克征；

重度：①散在的樱桃红色斑 ②弥漫出血性融合病变。

b. NIEC法：马赛克征、红点状病变、樱桃红斑、黑褐色斑点

轻度：只要有马赛克征就为轻度；

重度：出现红斑或黑褐色斑点就归为重度。

c. BavenoⅡ评分系统：轻度马赛克征1分、重度马赛克征2分、孤立红斑1分、融合红斑2分、存在胃窦扩张2分

轻度：评分≤3分；

重度：评分≥4分。

d. Tanoue分类法：

轻度：轻微发红，黏膜充血，无马赛克征；

中度：黏膜重度充血水肿，有马赛克征或细红斑点；

重度：在中度的基础上有点状出血。

4.病理诊断：黏膜层和黏膜下层毛细血管和小静脉扩张而不伴有糜烂、炎症和纤维性血栓。

（胃黏膜组织学：a. 大量扩张、充血的毛细血管，伴黏膜水肿；b. 胃黏膜较深处腺体之间充血、扩张的毛细血管；c. 胃黏膜皱襞中充血的厚壁毛细血管，末端固有层纤维化。)

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门静脉高压性胃病有哪些治疗方法？

1. 药物治疗：绝大多数患有PHG的患者处于低胃酸状态，H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂对门脉高压性胃病的治疗作用不大。在PHG的药物治疗中应用降门脉压力药物是关键。

a. β-受体阻滞剂：通过降低门静脉压力和胃黏膜血流量，从而减少出血。

b. 生长抑素和奥曲肽：引起内脏血管收缩、降低门静脉压力、减少门静脉血流量并减少胃灌注。奥曲肽是门静脉高压性胃病急性出血的一线治疗药物。

2. 内镜治疗：近年来有研究发现，氩离子束凝固术（APC）可以改善患者消化道出血的症状，效果显著。但是对于弥漫性病变，APC有局限性。对于急性出血的患者，可使用硬化剂或探头烧灼止血。

3. 手术治疗：经颈静脉肝内门静脉内支架分流术（TIPS）、球囊导管闭塞下逆行性经静脉途径栓塞术（BRTO），在PHG的治疗中，减压分流是控制和预防PHG出血的原则。

4. 肝移植。

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排版：凌小雪

审改：季颖婕 王玉

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