遇到颅内破裂动脉瘤患者，了解这8点能救命

原创 张群英 医学界神经病学频道 收录于话题 #神经指南 30个

*仅供医学专业人士阅读参考

对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者，应该高度怀疑动脉瘤性蛛网膜下腔出血的诊断

颅内动脉瘤是颅内动脉壁的局限性病理性扩张，存在破裂倾向。而颅内破裂动脉瘤（RIA）是自发性蛛网膜下腔出血（SAH）最常见的病因。

SAH作为一种对中枢神经系统甚至其他系统造成严重损害的疾病，具有残死率高、临床症状复杂、自然史及转归不明确、治疗方式及效果不佳、并发症多样、随访不统一等一系列问题。

为此笔者根据《中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021》整理如下：

01

RIA的结局是怎样的？

（1）颅内动脉瘤破裂后，早期再破裂风险高，预后差，需要重视（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）临床病情分级是预测RIA患者预后的重要因素，重症临床高分级患者经治疗后仍可获益，并可取得良好预后（I级推荐，B级证据）。

（3）RIA患者发生再出血是影响其预后的重要因素，须特别注意临床分级，因其提示再出血的风险（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）颅内动脉瘤破裂后存活患者中有2/3可恢复独立生活能力，但其中仍有40%～70%的患者可能长期存在认知功能障碍（Ⅱ级推荐，B级证据）。

02

RIA患者临床评估有哪些？

（1）对突发性剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性患者，应该高度怀疑动脉瘤性SAH的诊断（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（2）应用Hunt-Hess分级或基于WFNS分级，对动脉瘤性SAH患者的临床状态进行评价，可以评估其严重程度及预后，为制定治疗策略提供信息（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）推荐头部CT平扫作为诊断动脉瘤性SAH的主要手段，其具有良好的敏感度（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（4）应用改良Fisher分级等影像学分级量表可以对患者的迟发性脑梗死及脑血管痉挛风险进行评估（Ⅱ级推荐，B级证据）。

03

RIA辅助检查有哪些？

（1）对怀疑RIA的患者，应尽早行头部CT平扫检查（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（2）若头部CT结果阴性，头部MRI及腰椎穿刺检查对进一步明确诊断有效（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）CTA具有良好的敏感度和特异度，可作为动脉瘤性SAH辅助检查的首选（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）DSA是诊断动脉瘤性SAH的“金标准”，且对最大径＜3mm的微小动脉瘤及其周围小血管的显影有更高的敏感度，故对于CTA检查未发现SAH病因的患者，推荐进行DSA检查（Ⅰ级推荐，B级证据）。

04

RIA治疗时机是什么？

（1）RIA早期治疗可以降低再出血率，对多数患者应进行早期干预，但早期和延期手术对RIA患者的总体预后可能并无影响（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）对于临床情况良好、病情分级低（Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅲ级或WFNS分级Ⅰ～Ⅲ级）的患者，应该尽早行动脉瘤夹闭或介入栓塞治疗以降低再出血风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（3）高分级RIA存在更高的再出血风险，对于年轻、高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ～Ⅴ级）患者，适合尽早外科干预（Ⅱ级推荐，D级证据）。

（4）对于高级别（Hunt-Hess分级Ⅳ～Ⅴ级或WFNS分级Ⅳ～Ⅴ级）患者，经重症监护治疗后，如果病情分级好转，适合尽快进行外科干预（Ⅱ级推荐，D级证据）。

05

RIA术前处理原则是什么？

（1）对于剧烈头痛患者，应该积极对症治疗，保持大便通畅，避免用力及过度搬动，尽可能避免血压波动（Ⅰ级推荐，C级证据）。

（2）行心电监护有助于保护心功能（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）需要保持呼吸道通畅（I级推荐，B级证据）。

（4）控制血压，使收缩压＜160mmHg是合理的（Ⅱ级推荐，C级证据）。可以静脉给予尼卡地平等钙通道阻滞剂，以维持合理的血压水平（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（5）发热时应予以对症处理，但亚低温治疗仍存在争议（Ⅲ级推荐，B级证据）。

（6）需维持水、电解质平衡，及时纠正低钠血症或高钠血症（Ⅰ级推荐，B级证据）。

（7）倾向空腹血糖＜10mmol/L，同时避免低血糖（Ⅱ级推荐，C级证据）。

（8）抗纤维蛋白溶解制剂虽能降低动脉瘤性SAH后再出血的风险，却不能提高患者的总体预后，不推荐用于RIA再出血的预防（Ⅳ级推荐，B级证据）。

（9）建议使用尼莫地平，以改善RIA预后（Ⅰ级推荐，A级证据）。

（10）促红细胞生成素也可能通过减轻血管痉挛损伤而改善预后（Ⅲ级推荐，C级证据）。

06

RIA的血管内治疗和手术治疗原则？

表1

07

围手术期有什么特殊用药？

表2

08

关于随访

（1）治疗后首次影像学复查时间为治疗后3～6个月，以后分别在治疗后1、2、3、5年进行影像学随访，此后每3～5年进行1次影像学随访（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（2）影像学随访的“金标准”是DSA，推荐广泛应用，因有创性、需要住院等因素，其使用受到了一定的限制（Ⅰ级推荐，A级证据）。对不能完成DSA的患者，单纯弹簧圈囊内栓塞可以采用TOF-MRA进行随访评价；而对于单纯FD或动脉瘤夹闭的患者，需评价载瘤动脉的情况，CTA随访也是可行的（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（3）患者术后HRQoL方面，提示介入栓塞后评分明显好于开颅夹闭患者（Ⅱ级推荐，B级证据）。

（4）动脉瘤复发与动脉瘤大小以及治疗方式等有关，介入栓塞对动脉瘤复发患者的预后良好率较高（Ⅱ级推荐，B级证据）。

参考文献：

[1]中国医师协会神经介入专业委员会；中国颅内动脉瘤计划研究组.中国颅内破裂动脉瘤诊疗指南2021.中国脑血管病杂志18(8);546-574.

文本首发：医学界神经病学频道

本文作者：张群英

本文审核：李土明 副主任医师

责任编辑：陆离先生

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原标题：《遇到颅内破裂动脉瘤患者，了解这8点能救命》

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