感染性颅内动脉瘤的治疗策略及文献复习

原创 郑佳佳 盖延廷大夫

感染性颅内动脉瘤(IIAs) 占所有脑动脉瘤的0.7–5.4% ，被证实继发于症状性的细菌感染，尤其是感染性心内膜炎，偶尔也存在真菌及分歧杆菌的感染。约3-10%的感染性心内膜炎（IE）患者可检查出动脉瘤，远期病情可进展，炎症性栓子脱落导致颅内动脉远端栓塞。对于这些未破裂动脉瘤，采取抗菌治疗可缓解或者缩小其体积。相反地，破裂的，有症状的或正在生长的动脉瘤应该考虑手术或血管内介入治疗。血管内介入治疗变得更受欢迎，并已被采用作为治疗指南。

新泻大学神经外科 2002年至2018年就收治的3例IIAs病人进行讨论。包括2男1女，总共6个动脉瘤。平均年龄43.3岁。1例患者最初表现为实质内出血，1例有占位效应，另1例有4个IIAs(1个引起蛛网膜下腔出血(SAH)，3个引起迟发性脑实质出血)。所有动脉瘤的直径平均大小为12.2毫米，动脉瘤优先位于大脑后动脉远端以及大脑中动脉。在病例2中, IIA位于大脑中动脉近端。3例为梭状动脉瘤，3例为囊性动脉瘤。所有病例均继发于IE。其中一例致病菌为粪链球菌，一例为唾液链球菌。第三例中的病原体未发现。

5个动脉瘤应用弹簧圈结合NBCA进行栓塞。另1个动脉瘤采用血管内介入结合手术(病例2)。在血管内治疗组，2例使用弹簧圈进行近端血管闭塞，3例使用弹簧圈孤立动脉瘤，1例使用弹簧圈结合NBCA栓塞动脉瘤。除病例2外，所有IIAs均在发现后24小时后治疗。所有患者都有良好的临床结果，无并发症，无动脉瘤复发或再出血。

感染性颅内动脉瘤很少见，血管造影上典型的表现是涉及颅内大动脉二、三级分支，多发不规则或梭形的动脉瘤。IIAs通常直径小，但可以迅速扩大。Alawieh等人报告了44.2% IIAs直径<5mm, 少数非典型的病例可出现巨大动脉瘤。56.9%位于MCA, 13.1%位于PCA。我们推测,无症状动脉瘤的动脉内壁可能已经存在一个脓肿，引起炎症和脓囊进展，导致形成巨大的动脉瘤造成占位效应。IIAs可能无法检测到，随着 IE发病至IIA破裂可能持续2 - 5周。感染性心内膜炎(IE)患者必须密切监测一系列神经影像，包括MRA,CTA，特别是发病后2-5周。尽管非侵入性神经成像技术有了进步，但DSA仍然是黄金标准。如果非侵入性检查呈阴性，仍推荐行DSA脑血管造影。

IIAs的治疗策略是有争议的;选择包括保守的抗生素和影像随访，外科治疗或血管内治疗。抗生素治疗的感染性病因最多通常是细菌，有时是真菌，病毒，还有寄生虫，是标准的治疗方法。除非较大，症状性或扩张性未破裂的动脉瘤可以用抗生素治疗，并通过连续的神经成像进行监测。Matsubara报道了7例相关抗生素治疗病例，动脉瘤均消失，无复发或再出血。但也有研究表明，不能单纯使用抗生素来控制动脉瘤的生长。

然而，在破裂的情况下，手术或血管内介入治疗应该被考虑，因为破裂的风险很高，死亡率为30%至80%。处理尤其具有挑战性, 其载瘤动脉血管壁脆性明显高于常规囊性动脉瘤。受影响的载瘤动脉和动脉瘤壁使开颅夹闭手术难度上升，甚至无法进行夹闭。但是当动脉瘤破裂伴有大的脑实质内血肿引起占位效应，则需要手术治疗。此外，一些IIAs因炎症广泛播散形成于近端脑动脉，因为他们的解剖位置，动脉瘤颈夹闭可能不太实际，所以需要行近端载瘤动脉闭塞或血管重建术覆盖远端血流。Ota等报道2例大脑中动脉远端动脉瘤破裂，通过动脉瘤孤立和血管重建成功治愈。

血管内介入治疗作为一种有效的治疗手段正日益受到人们的重视，是IIAs破裂或保守治疗失败的一线方案，包括有着更低的死亡率，更容易接触远端动脉瘤，治疗多发性动脉瘤的成功率更高，对后续心脏手术的延误期更短，相比开颅手术更低的出血风险。特别适用于需要心脏瓣膜置换的感染性心内膜炎（IE）患者。此外，IE患者常伴有心衰，血管内介入是微侵袭手术，对比开颅手术可明显缩短麻醉时间。对于心血管状况不稳定的患者，手术也可以在局部麻醉下进行。所有应用血管内介入治疗IIAs的患者均有良好的临床随访结果，无动脉瘤复发或再出血。临床评估在出血风险高的情况下，动脉瘤的治疗应该尽快进行。血管内栓塞材料可使用弹簧圈结合液体栓塞剂（NBCA,Onyx,以及其他)。Ding曾报道用支架辅助弹簧圈栓塞IIAs。血管内栓塞材料引入受感染者体内血管可引起感染或脓肿的周期延长，然而目前并没有报道表明因此导致延迟或新发的感染并发症。适当的抗生素在围手术期应用可预防感染并发症。关于破裂、有症状或扩大的IIAs的治疗策略，我们建议采用多模式，血管内治疗可能是首选。外科处置应考虑是否与动脉瘤有关有较大的脑实质内血肿或水肿，或者是否需要血运重建。如果IIAs不能单独通过手术或血管内治疗，应两者结合治疗。总之，治疗方法考虑是视情况而定的，但对于带有动脉瘤破裂高危者，应予以治疗尽快执行。

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参考文献

原标题：《感染性颅内动脉瘤的治疗策略及文献复习》

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