教学门诊来了：住院医生接诊、高年资医师把关，患者也听课

“离上次调整用药只有一周，时间太短了……”  

患者提出要换药，浙江大学医学院附属第二医院的住院规培医生汪亚萍博士回过头，有点犯难地看着坐在身后的老师梁微微。

梁微微（左一）在教学门诊督导学生坐诊。本文图均为澎湃新闻记者 陆玫 图

内分泌科副主任医师梁微微接过检查单，一边协助问诊，一边结合病例，把糖尿病药物的机制、用量、禁忌症讲了一遍。

“我看明白了：这是上课。老师给学生上课，也是医生给病人上课。”73岁的糖尿病患者彭大爷说，这是他看过时间最长的门诊，整整半小时。

浙大二院日前在内分泌科开出浙江省首批“教学门诊”，将接受规范化培训的住院医生的学习场景从病房、手术室延伸到门诊。“教学门诊”不是老师看诊，学生在后面听、记笔记的“门诊教学”，也与普通门诊不同，由住院规培医生主导接诊流程，副主任医师以上的带教老师负责指导和决策。6月起，该院内科的多个学科将推出教学门诊。 

挂号时即注明“教学门诊”

“我们是教学门诊，和普通门诊有些不同。这是小汪医生，她先问诊，我会把关，不影响诊疗质量。”5月25日上午的接诊中，每位患者入内，梁微微都先说明。

门诊外注明“教学专科”

其实，患者知情始于挂号时：系统会标注“教学门诊”，挂号后患者还会接到短信和确认电话，告知“诊治由住院规培医生首先完成，再由老师指导和决策，诊疗过程需30分钟”，询问是否同意。

教学门诊挂号费和专家门诊的费用一样，实际看诊时间却明显拉长了。

对一名甲状腺结节术后复查患者，汪亚萍一一询问术前结节形态、术后指标变化、用药调整、刀口恢复情况。今年是汪亚萍读完医学博士、在浙大二院进行住院医师规范化培训的第三年，这类病情相对简单的患者她已可独立问诊，梁微微最后总结、补充，并确定药物用量。

“‘优甲乐’你在家是怎么吃的？”梁微微问患者，得到答复后叮嘱汪亚萍：“吃‘优甲乐’的习惯很重要，一定要提醒患者和食物分开服用。”

患者离开诊室，梁微微又问：“亚萍，刚才我们为什么让患者尽量把术后TSH（促甲状腺激素）控制在0.1以下？你是怎么考虑的？”汪亚萍迅速作答，老师点点头。

遇到病情相对复杂的患者，梁微微的介入多些。彭大爷曾因血糖爆表住院，正用胰岛素和药物控制，他的心脏血管曾放过支架，还伴有高血脂、甲状腺结节等。

梁微微并不直接下结论：“亚萍，患者说对这个药物不适应，是否有替代药？”“要考虑肝损风险吗？”“血脂控制，你是怎么考虑的？”

学生能学到的还有沟通技巧。彭大爷有自己的执拗：“那个药我不吃，一吃就恶心”“今天我故意停药了，想试试不吃药血糖多少”“还要减重？老人不能减的，减重身体要搞坏的”……汪亚萍还只能青涩应对，梁微微却能适时安抚患者情绪，耐心又有理地劝服。在汪亚萍看来，这些都是书上学不到的。

“学驾照得自己上车，教练在旁边踩刹车”

“以前我总觉得，什么药都没吃，就是血糖很高了，也没有哪里不舒服。这次梁医生、小汪医生把道理都讲了：不吃药，心血管就像‘泡在糖水里’。各种药是治什么的、什么能吃、什么不能吃也说得明白。”从诊室出来，彭大爷告诉澎湃新闻（www.thepaper.cn），挂教学门诊的号只是因为看诊时间合适，没想到还上了堂“一对一的科普讲座”。

“每个患者都是给我上的一堂课。”博士学历和两年多的规培经验，汪亚萍的临床能力已足够应对普通门诊患者，“但有老师坐在身后会安心很多，也学到更多。”

学生做的门诊笔记

梁微微记得，自己多年前刚上门诊那会儿，遇到磕磕绊绊大多只能自己摸索，“那时我每天提前一小时到医院，早点开始接诊——动作慢，不然病人看不完。理论已经扎实了，可一上门诊，抓不住患者表述的重点，不自信自己的诊断，动不动就得请教专家。”她觉得，跟着老师门诊也受益良多，但容易知其然不知所以然；学生直接上场“就像学驾照得自己上车，教练在旁边踩刹车，更练得出来。”

浙大二院内科专业基地今年3月启动教学门诊，探索创新教学方法，以进一步提升规培住院医生的临床实践能力，给住培结束在即的医生加上“临门一脚”。

“也要让患者满意，达到双赢。”内科基地教学主任薛静告诉澎湃新闻，教学门诊对患者的最大好处是有充分的时间回顾和叙述病史，参与医疗决策讨论，增进对疾病的认识，“专家门诊半天二三十个号，每名患者只有十来分钟问诊时间，而教学门诊把问诊时间拉长了。”

5月25日上午，梁微微的教学门诊共10人看诊，过半患者诊后表示体验很好，有2名患者表示挂号时更在意的是合适的时间，对是否是教学门诊不太在意。

“门诊教学”的升级版    

澎湃新闻查询发现，北京协和医学院诊断学教研室副主任黄晓明在《建立以医学生为主体的普通内科教学门诊探讨》一文介绍，从20世纪70年代开始，西方国家越来越多的医学院校设置和发展医学生门诊教学和实习。原北京协和医院妇产科医师龚晓明在其个人公号中也曾描述过国外的教学门诊：专家通常负责教学，门诊时不直接看病人，而由住院医师问诊，专家把关。

据了解，在全国范围，北京协和医院是较早开展教学门诊的医院，去年11月起在口腔科试点，今年1月在心内科、消化内科等9个专科开展。

再早，各家医院特别是教学医院基本都有“门诊教学”：患者挂了高年资医生的号，常能见到诊间围坐着医学生。

“门诊教学不同于教学门诊：在门诊开展的教学活动都是门诊教学，以学生为中心的督导才是教学门诊。 教学门诊能更好地训练临床基本技能、临床思维能力和医患沟通能力。”浙大二院分管教学的副院长、心血管内科专家项美香教授告诉澎湃新闻，平均住院日缩短、疾病谱偏倚、出院患者管理中断等因素，导致住培医生的病房实践与医学教育不匹配，门诊教学是病房教学的良好补充。

浙大二院党委书记，内科专业基地主任王建安教授说：“现在很多患者的检查、诊断在门诊阶段就完成了，出院后的复查也在门诊——住培医生如果只在住院部，很难了解全程的医疗服务，门诊是很重要的医疗环节。门诊要求医生在较短时间内对患者的病情作出初步判断，对临床能力是很大的锻炼。”