久治不愈的重症肺炎如何「破解」？看完这个病例就懂了

原创 白萝卜蔡 医学界呼吸频道 收录于合集 #呼吸病例 45个

*仅供医学专业人士阅读参考

重症肺炎棘手？5点诊疗建议全分享

重症肺炎是由肺组织（细支气管、肺泡、间质）炎症发展到一定疾病阶段恶化加重形成，常引起器官功能障碍，甚至危及生命。重症肺炎的发展十分迅速和凶险，需要医务工作者争分夺秒地抢救治疗，其中明确病原菌对挽救患者生命有着至关重要的作用。

目前临床已经拥有了诸多措施去寻找病原菌，但检出的病原微生物是否就是致病菌，能否在最短时间内予以针对性治疗方案，仍然考验着对广大临床医务人员。今天所分享的这例重症肺炎病例，希望可帮助提高临床医生鉴别病原菌能力，增加治疗经验。

来势汹汹的肺炎

病例简介

患者男，66岁，因“咳嗽、咳痰伴畏寒、发热4日”于2月20日入住急诊重症监护室。

【既往病史】高血压病8+年、冠心病2+年、肾病综合征1+年，长期服用醋酸泼尼松片（具体量不详）。否认糖尿病、肝炎、结核等病。

【现病史】4天前，患者受凉后出现咳嗽，呈阵发性串咳，咳少量白色黏痰，不易咳出，伴畏寒、发热，未测体温。当地县医院诊断“重症肺部感染、肾病综合征、高血压病、呼吸衰竭”，治疗期间仍反复发热。

【入院查体】体温（T）39.5℃，心率（P）100次/分，呼吸（R）25次/分，血压（BP）178/100mmHg，血压饱和度（SPO2）78%。

神清合作，营养中等，急性病容，口唇发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音。

【入院辅查】

胸部CT：双肺感染，双侧胸膜炎，左侧胸腔少量积液。

图1 胸部CT（2月20日）

【入院初步诊断】

1.社区获得性肺炎（重症）；2.Ⅰ型呼吸衰竭；3.原发性高血压3级很高危组；4.肾病综合征；5.高血压性心脏病（存疑）。

发现多种微生物，到底谁是“真凶”？

病例简介

2月21日-2月28日

入院后即予以静脉置管（右锁骨）、气管切开有创呼吸机辅助呼吸、持续血液透析（CVVH前稀释模式），补充人血白蛋白，以及氨茶碱、溴己新、万古霉素、美罗培南、氟康唑、奥司他韦、咪达唑仑、瑞芬太尼、那曲肝素钙治疗。

期间发热峰值、降钙素原（PCT）、C-反应蛋白（CRP）逐渐下降，但体温仍波动在38.0℃左右，肺部仍可闻及中量湿啰音。

外周血+导管血（4套，8管），其中一管检出人葡萄球菌（苯唑西林耐药）；痰液培养（气管套管内取样）：阴沟肠杆菌（对亚胺培南耐药，耐药机制CRE）、嗜麦芽糖寡养单胞菌（对复方磺胺甲恶唑、米诺环素、左氧氟沙星敏感）、光滑念珠菌。

肺泡灌洗液宏基因二代测序（BALF mNGS）：嗜麦芽窄食单胞菌，序列数19283；人类疱疹病毒I型 序列数213200。

图2 2月20日-2月28日体温变化图

图3 治疗期间检测指标变化趋势图

图4 胸部平片（2月27）

2月28日，针对患者肺部体征无改善以及病原学检查结果，抗感染治疗分析思路：

➤ 碳青霉烯类耐药的阴沟肠杆菌（CRE）为院内感染菌，常定植于院内环境，而患者为社区发病，不考虑为致病菌；光滑念珠菌为口腔定植菌，痰液检出临床意义不大；人类疱疹病毒I型感染多呈轻度，且病毒感染为自限性疾病，暂不予针对性治疗。

➤ 外周血及导管血样本均检出人葡萄球菌，提示为导管相关血流感染，可继续使用万古霉素，但因患者行血液透析，万古霉素给药频率建议更换为一日一次（qd），同时更换中心静脉置管部位。

➤ 患者入院万古霉素+亚胺培南/西司他丁+氟康唑治疗1周肺部病灶无改善，而痰液及BALF mNGS均检出嗜麦芽糖窄食单胞菌，其为感染致病菌可能性大。该细菌对碳青霉烯类抗菌药物天然耐药，改予以米诺环素胶囊200mg 口服（po） 一日两次（bid）+复方磺胺甲恶唑片0.96g po 八小时一次（q8h）治疗。

➤ 停止使用美罗培南。

米诺环素+复方新诺明持续治疗

病例简介

3月1日-3月15日

因复查感染标志物结果下降，3月1日停止继续血液透析。

痰液（3月11日气管套管取样）再次检出阴沟肠杆菌（CRE）、光滑念珠菌，考虑呼吸机定植菌。

3月8日胸部平片示肺部病灶较前无明显变化，3月11日胸部CT示双肺病变较前减少，3/12停止有创呼吸机辅助呼吸，3月16日胸部平片示病灶吸收减少。但查体肺部仍可闻及湿性啰音、哮鸣音，咳嗽、咳痰仍明显。

该阶段前期患者仍反复低热，且谷丙转氨酶（ALT）出现持续异常升高，怀疑出现药物性肝损害，于3月6日停止继续使用氟康唑，先后予以双环醇片、多烯磷脂酰胆碱注射液，治疗后复查结果回示较前下降，体温降至37.0℃左右，意识逐渐清晰。但白细胞计数、CRP持续异常，下降不明显。

图5 胸部CT，双肺感染，病灶较前减少（3月11日）

图6 治疗期间检测指标变化趋势图

图7 3月1日-3月15日 体温变化图

3月16日-3月29日

3月19日患者咳嗽、咳痰情况逐步缓解、胸部平片提示肺部病灶进一步减少。

3月24患者无发热，胸部CT提示肺部病灶进一步吸收。

图8 胸部CT，双肺感染，病变较前减少（3月24日）

3月30日，患者仍有咳嗽、咳痰，稍感胸闷、呼吸累，但较前明显缓解，无发热、寒战、气促等，查体双肺未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，大小便正常，饮食、睡眠可，PCT＜0.25ng/ml，乳酸脱氢酶（LDH）、CRP进一步下降，予以出院，告知继续服用药物1月，复查后视病灶恢复情况制定疗程。

■ 出院诊断

1.社区获得性肺炎（重症）；2.I型呼吸衰竭；3.原发性高血压3级很高危组；4.肾病综合征；5.高血压性心脏病；6.冠心病缺血性心肌病心功能II级；7.低蛋白血症；8.电解质紊乱（低钾、低镁、低磷）；9.脓毒血症；10.肝功能衰竭。

出院随访。

4月9日胸部CT示双下肺感染，较前进一步减少吸收。

血常规：白细胞计数（WBC） 10.53×109/L，中性粒细胞（N）% 64.0%。患者诉无明显咳嗽、咳痰、胸闷、呼吸困难。嘱咐继续服药。

图10 胸部CT（4月9日）

4月25日，胸部CT示双肺病灶较前稍有减少、吸收。患者自我感觉情况恢复至未患病前，停止继续服药。

精准识别病原菌，掌握这5点很重要！

1、对于重症肺炎，因进展迅速、死亡率高，快速、准确的病原学诊断直接影响临床决策。

患者入院后进行多种方式进行了检查，痰培养、血培养及BALF二代宏基因测序。痰培养样本均为气管套管内的痰液，两次检出CRE，其为院内感染菌，但结合患者入院后即予以气管切开插管，既往无住院病史，不考虑致病菌，而光滑念珠菌等念珠菌属真菌为人体正常菌群，在健康人群痰液有较高的检出率，在机械通气患者中的下呼吸道分泌物检出更高，下呼吸道标本分离培养无法区分定植于感染，临床意义不大，目前国内外指南均不支持单纯型念珠菌肺炎。

人类疱疹病毒I型感染多呈轻度，为自限性疾病。单套外周+导管血培养检出凝固酶阴性葡萄球菌，无法区分定植与感染，病情需要不能完全拔除中心静脉置管，因此可继续使用万古霉素。

2、在呼吸道标本分离到嗜麦芽窄食单胞菌的患者是否需要抗生素治疗应当参考以下4点：

宿主因素，如存在基础结构性肺病[如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管扩张、肺囊性纤维化等]、长期机械通气、长期应用皮质激素等危险因素；

正在接受抗菌药物（尤其是碳青霉素类抗生素）治疗的患者，如果病情一度好转，复又加重，在时间上与嗜麦芽窄食单胞菌的出现相符合；

与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学上出现新的、或持续的、或加重的肺部渗出、浸润、实变；

从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义[2]。BALF与液痰相比，因其直接取材于病变部位，获得病原菌的机会多，并能大幅度减少口咽部定植微生物群对标本的污染。痰液分离培养及BALF宏基因二代测序同时检出嗜麦芽窄食单胞菌，且患者存在高危因素，因此考虑为致病菌。

3、美国传染病学会（IDSA）2021年发布的革兰阴性菌感染管理指南[3]，针对嗜麦芽窄食单胞菌感染的推荐治疗方案意见（表1）：

表1

磺胺甲噁唑（TMP-SMX）（0.08g-0.4g/片）的使用方案：8-12mg/kg/天（以甲氧苄啶计） 静脉推注（IV）/PO分为q8-12小时（甲氧苄啶最大剂量960mg/d）；米诺环素使用方案：200mg po q12h。其中米诺环素的剂量较2013年中国共识[2]、药品说明书推荐的剂量（100mg q12h）更大。

4、抗感染治疗的疗程目前没有统一的推荐意见，作为耐药非发酵菌之一，嗜麦芽窄食单胞菌肺部感染通常不建议短疗程，停药应重点参考临床病情的改善、而非细菌学的清除[2]。该患者住院使用5周，肺部病灶吸收情况良好，出院后继续服药，共治疗8周。

5、服用复方磺胺甲噁唑片期间，未发现患者出现皮疹、肝毒性、骨髓抑制、肾毒性、血尿和电解质异常。米诺环素胶囊最常见的药物不良反应多为神经系统不适和胃肠道不适，如食欲不振、恶心、呕吐、头痛、复视等，患者也未出现。

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