中轴型脊柱关节炎：时隔6年，EULAR指南更新了哪些建议？

原创 周之慈 医学界风湿免疫频道 收录于合集 #EULAR 2022 3个

*仅供医学专业人士阅读参考

EULAR会议中，中轴型脊柱关节炎管理的ASAS/EULAR建议更新

6月初，2022年欧洲抗风湿病联盟（EULAR）年会线上线下同时召开，来自全世界的风湿科研究人员群英荟萃，讨论热烈。Sofia Ramiro博士代表国际脊柱关节炎协会（ASAS）/EULAR委员会汇报了2022年中轴型脊柱关节炎（axSpA）的指南更新。该版指南在2016版指南的基础上更新修订，形成5条总体原则、15条具体建议。

总体原则

新版axSpA管理指南的5项总体原则与2016版相同。

Sofia Ramiro博士指出，在随后的建议制定中，所有的建议都基于这五条总体原则。

表1：2022版axSpA管理指南总体原则

管理axSpA的15条建议

2016版指南给出13条建议[1]，新版指南在保留其中8条建议的基础上，对其中3条进行了编辑术语方面的修改，更新了其余2条，并新增2条建议。

▎建议1. axSpA患者的治疗应根据疾病当前的体征和症状（中轴、外周、关节外表现）以及患者特征（包括共病和心理社会因素）进行个性化治疗（证据水平/推荐等级：5/D）。

▎建议2. axSpA患者的疾病监测应包括患者报告结局、临床发现、实验室检查和影像学检查，所有这些都应使用适当的仪器，并与临床表现相结合。监测频率应根据患者症状、严重程度和治疗情况而定（5/D）。

▎建议3. 治疗应以预定的治疗目标为指导（5/D）。

第一阶段：在患者明确诊断为axSpA后，均应采取非药物治疗，Sofia Ramiro博士指出，非药物治疗是axSpA患者治疗的基础，包括锻炼、戒烟、物理治疗。若患者症状明显，则启用非甾体抗炎药（NSAIDs）作为一线药物治疗，并在2-4周后评估疗效。

图1：ASAS/EULAR 2022axSpA指南管理第一阶段

▎建议4. 应让患者了解axSpA的相关知识，鼓励其定期锻炼，并戒烟；也可考虑进行物理治疗（定期锻炼：2b/B；戒烟：5/D；物理治疗：1a/A）。

▎建议5. 伴有疼痛和僵直的患者应使用NSAIDs作为一线药物治疗[2]，可达到最大剂量，但同时应平衡风险与获益。对NSAIDs应答良好的患者，如需要控制症状，最好继续使用NSAIDs（1a/A）。

▎建议6. 镇痛药，如对乙酰氨基酚和阿片类药物，可能会被考虑在常规推荐药物治疗失败、存在禁忌证和/或耐受性差的情况下，用于缓解残余疼痛（5/D）。

▎建议7.可考虑在肌肉骨骼炎症部位（如关节炎、附着点炎）局部注射糖皮质激素进行治疗（2/B）。中轴型疾病患者不应长期接受系统性糖皮质激素治疗（5/D）。

▎建议8. 单纯的中轴型疾病患者通常不应使用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）治疗，如柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤（1a/A）；来氟米特（1b/A）；其他csDMARDs（4/A）；外周关节炎患者可考虑使用柳氮磺吡啶（1a/A）。

第二阶段：常规治疗后，仍持续性高疾病活动度的患者，应进入下一阶段的治疗，考虑启用生物类DMARDs（bDMARDs）或靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。

图2：ASAS/EULAR 2022axSpA指南管理第二阶段

▎建议9（更新）.尽管使用了常规治疗，仍持续性高疾病活动度的患者，应考虑使用TNF抑制剂、IL-17抑制剂或JAK抑制剂；目前的做法是从TNF-α抑制剂或IL-17抑制剂开始（1a/A）。

▎建议10（新增）.有复发性葡萄膜炎或活动性IBD病史的患者，应优先考虑TNF抑制剂（2b/B）；伴有严重银屑病的患者，应优先考虑IL-17抑制剂（1a/B）。

▎建议11（新增）.患者对治疗无应答时，应考虑对诊断进行重新评估，并考虑是否存在共病（5/D）。

图3：EULAR关于启用bDMARDs或tsDMARDs的建议（2022）

第三阶段：在使用bDMARDs或tsDMARDs治疗至少12周后，评估病情强直性脊柱炎疾病活动分数（ASDAS）评分进展＜1.1，并排除诊断错误及存在共病的情况。

图4：ASAS/EULAR 2022axSpA指南管理第三阶段

▎建议12.（更新）一种bDMARDs或tsDMARDs治疗失败后，可以换用另一种bDMARDs（TNF抑制剂或IL-17抑制剂）或JAK抑制剂[3][TNF抑制剂失败后换用另一种TNF抑制剂（2b/B）、TNF抑制剂失败后换用IL-17抑制剂（1b/A）、其他换用场景（5/D）]。

▎建议13.患者处于持续缓解期后，可考虑逐渐减用bDMARDs[4][减用TNF抑制剂（1a/B）、IL-17抑制剂（5/D）]。

▎建议14. 对于有难治性疼痛或有致残性和结构性损伤影像学证据的患者，无论年龄大小，应考虑行全髋关节置换术；对于严重致残畸形的患者，可考虑在专业中心进行脊柱矫正截骨术（4/C）。

▎建议15. 如果疾病过程中发生重大变化，如脊柱骨折，应考虑炎症以外的其他原因，并进行适当地评估，包括影像学检查（5/D）。

总结

2022中轴型脊柱关节炎管理指南提出5条总体原则及15条建议，涵盖了axSpA总体管理过程，并包含了药物治疗及非药物治疗。该指南指出NSAIDs仍为axSpA一线治疗药物，并确定了b/tsDMARDs的使用标准，包括其启用、停用、换药的标准，为广大风湿科医生指明了方向。

参考文献：

[1]van der Heijde, Désirée et al. “2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis.” Annals of the rheumatic diseases vol. 76,6 (2017): 978-991. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210770

van der Heijde, Désirée et al. “2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis.” Annals of the rheumatic diseases vol. 76,6 (2017): 978-991. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210770

[2]Sieper, J et al. “Efficacy and safety of infliximab plus naproxen versus naproxen alone in patients with early, active axial spondyloarthritis: results from the double-blind, placebo-controlled INFAST study, Part 1.” Annals of the rheumatic diseases vol. 73,1 (2014): 101-7. doi:10.1136/annrheumdis-2012-203201

[3]Baeten, Dominique et al. “Secukinumab, an Interleukin-17A Inhibitor, in Ankylosing Spondylitis.” The New England journal of medicine vol. 373,26 (2015): 2534-48. doi:10.1056/NEJMoa1505066

[4]Yates, Max et al. “Is Etanercept 25 mg Once Weekly as Effective as 50 mg at Maintaining Response in Patients with Ankylosing Spondylitis? A Randomized Control Trial.” The Journal of rheumatology vol. 42,7 (2015): 1177-85. doi:10.3899/jrheum.141335

本文来源：医学界风湿免疫频道

本文作者：周之慈

本文审核：陈新鹏 副主任医师

本文责编：橘子

版权申明

本文原创，欢迎转发朋友圈

- End -

阅读原文