突发气胸如何胸腔穿刺？这份病例给出了答案

原创 鲁进 医学界呼吸频道 收录于合集 #呼吸病例 47个

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快速get胸腔穿刺术~

气胸（Pneumothorax）是指气体在胸膜腔内的异常聚集,增加了胸膜腔内的压力而导致肺的塌陷,是临床工作中常见的疾病[1]。多因肺部疾病或外力影响使肺组织和脏层胸膜破裂，或靠近肺表面的细微气肿泡破裂，肺和支气管内空气逸入胸膜腔。

因疾病致肺组织自行破裂引起者称“自发性气胸”，自发性气胸在临床上发生率约为每年9-10万，多见于男性青壮年，形体瘦高，或患有慢性支气管炎、肺气肿、肺结核者[2]。

自发性气胸是肺科常见的急症之一，主要表现为突然胸痛呼吸困难，胸痛常很剧烈,可放射至同侧肩、背或上腹部，随后出现呼吸困难[3]。肺结核患者出现自发性气胸，临床并不少见，需及时处理，严重者可危及生命。呼吸科医师在日常诊疗过程中，可能随时会遇到突发气胸的急诊患者。现将一例突发气胸的急诊病例处置过程介绍如下，供广大层医疗工作者学习参考。

病史介绍

患者，男，67岁，已婚，退休工人。

主诉：胸闷、气促3天。

患者3天前无明显诱因突然出现胸闷、气促，尤其活动时更甚，无发热，无明显咳嗽咳痰，无头晕头痛，无恶心呕吐，无盗汗，无心慌、胸痛，无腹痛腹泻等不适，在家未作特殊处理，上述症状逐渐加重。今急诊来我院，门诊查胸部CT提示：1.左侧气胸（压缩约45%）；2.肺大疱；3.肺气肿；4.左侧胸腔积液；5.两肺感染性病变。

遂以“1.气胸；2.肺结核？”急诊收入院。

起病以来，患者精神欠佳，食欲、睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显增减，体力下降。

既往史：2018年在当地疾病控制中心诊断“肺结核”，曾抗结核治疗1年余（具体用药不详）。发现“高血压”病史半年余，口服“尼群地平片”控制血压。否认心脏病、糖尿病等其他病史；否认手术、外伤、输血史；否认乙肝、丙肝等其他特殊传染病史；否认食物过敏史；否认新冠肺炎患者密切接触史及新冠肺炎中高风险地区旅游及居住史。

体格检查

体温36.7℃，呼吸32次/分，血压149/103mmHg，脉率136次/分，血氧饱和度92%。神清，颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽部无充血。肺部听诊：左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。

心率136次/分，心律齐，心界扩大，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常，四肢无畸形、水肿，肌力及肌张力正常，生理性反射存在，病理性反射未引出。

辅助检查

门诊急查胸部CT提示：1.左侧气胸（压缩约45%）；2.肺大疱；3.肺气肿；4.左侧胸腔积液；5.两肺感染性病变；6.主动脉管壁钙化。

分析考虑

此病例患者影像学支持肺左侧气胸，左肺压缩面积约45%，出现缺氧状况[血氧饱和度为82%（<95%）]。考虑自发性气胸，需立即行左侧胸腔穿刺术与胸膜腔闭式引流术，减轻肺受压，纠正缺氧状况。

操作原则与治疗

当肺组织压缩大于20%时，或者肺组织压缩不足20%但患者出现呼吸困难等症状时，及开放性气胸和张力性气胸均应考虑抽气减压。

后续治疗：

给予左侧胸腔穿刺术与胸膜腔闭式引流术。

胸腔穿刺术与胸膜腔闭式引流术操作规范：

胸腔穿刺术[4,5]和胸膜腔闭式引流术[6,7]。

适应证：

为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断。对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时，必须向胸腔内注射药物等。

禁忌证：

（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。

（2）有严重出血倾向、大咯血、严重肺结核，肺气肿等。

注意事项：

（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。

（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。

（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。

（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。

（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。

（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。

（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液,以免因穿刺操作可能刺破胸壁大血管引起大出血。

（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内。

穿刺部位：

气胸患者取斜坡仰卧位或侧卧位。一般选取患者侧锁骨中线外侧第2肋间或腋中线4～5肋间。

液气胸患者取健侧卧位，但合并支气管胸膜瘘者，应取高坡仰卧或坐位，于腋中线第7～9肋间置管。

麻醉：

局麻，一般使用1%-2%普鲁卡因做局部浸润麻醉。

具体操作步骤：

嘱患者斜坡仰卧位。定于左侧腋中线4-5肋间为穿刺进针点，常规皮肤消毒，范围以穿刺点为中心，消毒直径约15cm，带无菌手套，铺盖消毒洞巾，用2%利多卡因5~10ml（局部麻醉彻底后患者穿刺疼痛感减轻），沿下一肋骨的穿刺点进行局部浸润麻醉，直至胸膜层。并需检查引流管是否通畅，双手持穿刺针在穿刺点垂直刺入，穿刺阻力较大，用无菌塑柄手术刀予以扩皮，再用穿刺针徐徐刺入，当针尖阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，退出针芯，置入导管，边置管边退出针芯，置管深度8-12cm。

同时，要防止退出套管针时将引流管同时带出。另一端连接引流瓶，封瓶的引流管置入液平面以下2厘米，观察引流管气体液泡是否通畅。各接口处必须严密，避免漏气，通畅后将穿刺部位置入引流管缝线固定，切口间断缝合1-2针，并结扎固定引流管，以防脱出。消毒切口，无菌纱布块覆盖，无菌敷贴固定，术毕。

术后，复查胸部CT，提示原“左侧气胸”复查左肺中外带期内缘见肺压缩达10%，与前片比较，左侧肺气胸明显减少。影像前后对比图如下：

图1

鉴别诊断

1、肺栓塞：起病急，常表现为气促、严重低氧血症，并迅速出现休克表现，故应警惕该病可能。但患者无胸痛、咯血等表现，血象、胸片等辅助检查进一步支持肺部感染，心电图未见SⅠQⅢTⅢ改变，考虑该病可能性不大，有待进一步行D-二聚体、肺部增强CT扫描等进一步明确。

2、慢性肺源性心脏病：一种在严重慢性阻塞性肺疾病基础上以右心损害为主的全心乃至全身性疾病，常因急性肺部感染而致病情恶化，反复发作的感染可造成缺氧，形成恶循环。该患者需完善心电图、心脏彩超检查进一步明确。

3、肺癌：患者无血丝痰，无胸痛不适，无纳差、体重减轻等病史，可能性小，且肺CT未见占位，血清癌胚抗原（CEA）提示正常范围（吸烟者：0-10ng/ml，非吸烟者：0-5ng/ml）。当癌胚抗原CEA特别高，或比标准值高出几十倍，或数百倍时，通常预示着肿瘤的发生。

4、急性心肌梗死：本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热，含服硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中面向梗死部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。心脏彩超、心肌酶可鉴别。

小

结

在临床工作中，胸腔穿刺术是一个比较常见，又简单易行的诊疗操作手段。比如气胸，胸腔内有过多的气体，胸膜腔已经由负压变成了正压，患者难以有效进行呼吸，需要通过此项操作进行减压把气体抽出来。提到胸腔穿刺，好多基层医院的呼吸科医生认为这是外科的手术操作，刺入患者胸腔，胸腔里有心脏、肺脏，不免有些紧张、害怕，担心刺破了怎么办？会不会发生危险？手术风险太大，多一事不如少一事，还是请外科或者转诊上级医院治疗等等。

其实，只要按照操作规程操作，发生手术危险慨率很低。所以，胸腔穿刺术是一种比较安全的诊疗技术。我们每一个医院的呼吸科医生、呼吸重症监护病房（RICU）都应该很好地掌握，胸腔穿刺的适应证，操作要领，特别要注意的是进针一定要在肋骨上缘，决不可以在肋骨下缘进行，否则会误伤沿肋骨下缘走向的血管、神经。

认真做好消毒，操作时必须绝对无菌，做好患者的心理工作，避免出现紧张、焦虑的思想状态，指导患者与医生紧密配合，在接受操作时必须随时观察患者的变化，如出现剧烈咳嗽、脸色苍白、出汗、心悸、晕厥等等休克表现、胸膜反应，需立即停止操作，立即卧床休息进行抢救。

参考文献：

[1]张正峰,李祥彤,刘林祥.自发性气胸定量诊断的研究进展[J]. 医学影像学杂志,2022,32(1):160-163.

[2]余菊,王艳.慢性阻塞性肺病并发气胸的护理[J].实用医药杂志.2006,(10).1226-1227.

[3]魏喜玲,张丽,吴彩云. 自发性气胸的护理[J]. 河北医药,2010,32(18):2619-2620. DOI:10.3969/j.issn.1002-7386.2010.18.095.

[4]张贺山,胡永芳,郭荣浩,等.胸腔穿刺术的改进[J].中华结核和呼吸杂志,1991,14(6):374.

[5]郭爱华.胸腔穿刺术方法的改进[J].临床肺科杂志,2001,6(1):74

[6]吕福云,刘阳,苏彬,等.改良式胸腔闭式引流技术的临床应用[J].河北医科大学学报.2011,(7).827-828.

[7]王景阳.胸腔闭式引流术临床应用现状[J].河北医药.2013,(21).3295-3296.

本文来源：医学界呼吸频道

本文作者：鲁进 鄂州市第三医院

审核专家：孙丹雄

责任编辑：戴戴 彭建萍

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