儿童急性肝炎之谜②腺病毒是元凶、触发者还是“无辜”？争议何在

短时间内报告病例数量多，最坏的情况可发展至急性肝衰竭甚至死亡，这两点让全球对不明原因儿童急性肝炎的关注度急速上升。还有多少婴幼儿和儿童可能会受此威胁？医生又该如何治疗那些已经入院的患者？

近3个月过去，这些问题仍然无解，“不明原因”仍然是笼罩着这些病例的巨大阴影。“目前来看，它是不是传染病还不能确定。”国家儿童医学中心(上海)复旦大学附属儿科医院传染感染科主任、肝病科主任王建设教授在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时如是表示。“元凶”不明，也同时导致了无法进行有针对性的预防和治疗。 

最早提出的致病假说是人腺病毒（hADV)感染，尤其是41型腺病毒。该假说也受到了最多的讨论和争议。

“不是所有的患病儿童都检测出了41型腺病毒，如果它与此有关，可能还有另一种因子，有人认为是SARS-COV-2或其变体之一，但我们至今没有这个假说的模型。”以色列巴伊兰大学免疫治疗实验室的负责人Cyrille Cohen教授在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时表示。

对于寻找病因，Cohen认为，潜在和重叠原因可能非常多，“就像在一个黑暗的房间里，你试图找到一根针，但你不知道要去哪里找。”

“大约3/4的病例感染了腺病毒，但这本身并不意味着腺病毒和这些肝炎有任何关系。如果你同时观察了另外100个相同年龄和性别的孩子，他们都很健康，但其中3/4也有腺病毒感染，那么你对数据的解读就完全不同了。”

英国诺丁汉大学生命科学学院微生物学和传染病部的William Irving教授在接受澎湃新闻（www.thepaper.cn）记者采访时表示，在进一步深入分析原因时，太多的对照研究需要去完成，“有很多很多不同的研究正在进行，在适当的时候相信会有结论。”

腺病毒检出率最高？

所谓的肝炎，是肝脏炎症的总称。其表现形式很广泛，可以是无症状，也可以表现为轻度至中度肝损伤症状，也可以表现为急性肝衰竭等严重症状。

“现在大家讨论的实际上是一种不明原因的儿童严重急性肝炎。首先它是急性的，一般来说自然病程不超过半年，如果能存活下来，它不会成为慢性；另外，急性肝炎又分轻重，严重的一个指标就是转氨酶有非常明显的升高，正常转氨酶的数值一般不超过40 U/L，现在对这些严重肝炎的定义是超过500 U/L。”王建设表示，目前报告的这些病例中，更严重的患者会发展至肝衰竭，需要评估是否要进行肝移植。

“我们不知道为什么这些患者的肝细胞会死亡。”Irving表示，现在基本上有两种截然不同的解释，“一种是肝细胞暴露在一些非常有害的物质中，要么是病毒感染，要么是药物，或其他会杀死细胞的东西；另一种解释是，肝细胞死亡也有可能是因为患者的免疫系统正在杀死它们，这就是我们所说的自身免疫性疾病，由于某种原因，人自身的免疫系统不是直接去消灭病毒、药物或毒素，而是攻击病人自己的肝脏。”

Irving表示，“我们不知道哪一种是真正的原因，或者还有其他什么原因。因此，我们的假设仍然是一个很长的列表。”

重庆医科大学附属儿童医院感染科副主任、副教授张祯祯在近日的一场讲座中表示，和成人相比，儿童急性重型肝炎有着三大临床特点：病因多样化、年龄特征、临床症状差异比较大。

从病因多样化角度来说，感染、遗传代谢性疾病、免疫性、药物或者中毒、血液系统、血管疾病、外伤等均可导致儿童急性重症肝炎。从年龄上来看，婴幼儿当中，细菌、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒 (HSV)、肠病毒（enterovirus）等感染因素占主要原因；还有很大一部分病例是遗传代谢性疾病导致，“随着二代测序技术的开展，这类病因的诊断率明显提高，像遗传性半乳糖血症、希特林蛋白缺乏症、Wilson病（肝豆状核变性）等。”张祯祯表示，在婴幼儿中，一般药物导致的急性重型肝炎病例较少，而的确也有一部分原因不明。

对年长儿来说，“病毒感染比细菌感染多，包括EB病毒（EBV）、单纯疱疹病毒（HSV），以及乙肝病毒（HBV）等嗜肝病毒，但嗜肝病毒实际上在年长儿中也不是太多。”张祯祯谈到，年长儿中，病因还包括免疫性、药物或中毒、血液系统疾病，“年长儿里面的遗传代谢性疾病，可能Wilson病算是比较常见的一类疾病。”同样，也有一部分年长儿病例中找不出病因。

王建设总结道，就国内而言，各个地区病因谱并不完全一样，但总体来说，因为免疫规划疫苗的实施，病毒性肝炎占儿童急性肝炎的比例非常低。“但其他引起肝脏疾病的病毒还有很多，比如肠道病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、EB病毒，这些虽然不属于嗜肝病毒，但是感染时也会表现出急性严重肝炎的情况。”他同样提到，严重的细菌感染、寄生虫感染，也会引起肝功能不正常。除此之外，自身免疫性肝炎、其他非典型的但和自身免疫有关的肝损伤等也在慢慢增多，以及各种药物、毒素等因素均会引起肝损伤。

对于此次引起关注的这些不明原因儿童急性严重肝炎病例，英国卫生安全局（UKHSA）在4月25日发布的第一份技术报告中，就提出了5种“假说”：一、某些辅助因素导致了普通HAdV（人腺病毒）感染在儿童肝脏部位引起了严重的炎症或免疫病理反应，可能的辅助因素包括：1、易感性，例如疫情期间儿童缺乏对腺病毒的提前接触；2、先前感染过新冠或者其他感染；3、与新冠的合并感染或其他感染；4、毒素、药物或环境暴露；二、新型HAdV；HAdV变异或者导致毒力增强或组织嗜性的改变；三、由于药物、毒素或环境暴露等因素引起；四、某未知病原体感染；五、感染SARS-CoV-2新型变异株。

英国卫生安全局6月17日更新的技术报告显示，截至2022年6月13日，自2022年1月1日以来，英国在16岁以下儿童中发现了260例血清转氨酶高于500 IU/l的急性非A-E型肝炎（251例确诊，9例疑似）。报告认为，腺病毒仍然是病例中最常发现的潜在病原体。在英国260例病例中，对241例进行了腺病毒检测，其中156例(64.7%)检测到腺病毒。6月23日更新的数据显示，确诊病例增加7例至258例。

美国方面，据美国疾控中心最新发布的技术报告，截至2022年6月15日，共有41个州和管辖区报告了290例正在调查的患者（PUI），发病日期从2021年10月1日算起。美国疾控中心称正在调查几种病原学假说，特别是与腺病毒41型感染的可能关联。对其中197例患者，进行了任何类型的标本(血液、呼吸道标本、粪便)的腺病毒检测，47%的患者发现腺病毒阳性。

世卫组织6月24日发布的最新通报中也提到，实验室检测排除了这些儿童中的A-E型肝炎病毒。虽然向世卫组织报告的数据不完整，但在一些病例中发现了其他病原体。根据现有数据，腺病毒仍然是病例中最常发现的病原体。在欧洲区域，有55%的病例(203/371)通过PCR检测出腺病毒。

支持的证据是什么？

人腺病毒是一类无包膜双链DNA病毒，人类重要的病毒性致病原之一，最早发现于20世纪50年代。根据基因组的核苷酸序列特点、六邻体蛋白和纤突蛋白免疫原性，病毒至今已被划分为7个亚属（A-G），51个血清型，基因型则更多，编号已至113。

不同血清型腺病毒具有不同组织嗜性，感染后临床表现也不同。中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所所长、WHO西太平洋地区脊髓灰质炎和麻疹/风疹参比实验室主任许文波等人在4月27日发布的一篇文章中提到，不同血清型的人腺病毒可导致多种疾病，包括肺炎、眼结膜炎、膀胱炎和胃肠道疾病等。其中，人腺病毒是呼吸道感染和急性结膜炎的重要病原，在儿童肺炎病例以及病毒性结膜炎病例中的检出率分别为4%-10%和65%-90%。

然而，许文波等人也写道，人腺病毒很少感染肝脏，人腺病毒肝炎较为少见。对于免疫功能健全的患者，大多数人腺病毒感染通常是自限性，然而在免疫功能低下的患者中，人腺病毒可引起包括肝脏在内的多个器官的严重感染。1960-2012年研究数据显示，在报道的全球89例人腺病毒肝炎病例中，43例（48%）为肝移植受者，19例（21%）为骨髓移植受者，11例（12%）为近期因恶性肿瘤接受过化疗的病例。

另有研究则指出，急性胃肠炎儿童的粪便中腺病毒检出率为4%-17%，其中70%为F组的40型或41型。腺病毒40型和41型具有特别的胃肠道亲和性，是引起婴幼儿腹泻的主要病原之一。而分别来看，40型发病初期症状较重，41型腹泻持续时间较长。

此次引发关注的不明原因儿童急性严重肝炎病例中检出最多的正是腺病毒41型。英国卫生安全局5月27日发布的第三份技术报告中，以病例最多的英格兰详细进行了分析，122例有结果的病例中有91例检出腺病毒（74.5%)。按样本类型划分，在患者的血液或血清样本中发现腺病毒更为常见（97例中有77例，79.4%），高于粪便（43.9%）或呼吸道（27.3%）。然而，大多数病例并没有采集所有样本进行检测。

进一步对77例血液中有腺病毒的病例进行分型，35例成功分型，其中27例(77%)是41F型。在8名肝移植的患者中，有7人的血液样本进行了腺病毒检测，均检测到腺病毒，其中5例成功分型为41F。

然而，腺病毒引起这些急性严重肝炎的可能性究竟有多大？北京大学医学部病原生物学系主任鲁凤民在上述的这场讲座中表示，这一假说的基础为：部分报道中有超过半数接受核酸检测的患儿在其全血或血浆中检测出腺病毒HAdV，其病毒滴度在重症儿童更高，在部分可分型的病例中所鉴定出的型别为胃肠型的41F亚属。鲁凤民主要从事病毒性肝炎的实验室诊断、HBV感染相关肝癌发病机制等研究，在病毒性肝炎研究方面曾获国家科技进步二等奖一次。

鲁凤民认为，目前支持这一假说的证据主要有两点，第一，腺病毒是发病病例中检出率最高的病原体；第二，病例暴发趋势与腺病毒的流行趋势高度重合。对其提到的第二点，英国卫生安全局的报告中指出，自2021年底以来，英国10岁以下儿童中腺病毒、肠道病毒、人偏肺病毒、鼻病毒和诺如病毒的实验室检测有所增加。报告分析认为，腺病毒流行率显著升高，这些检测主要在粪便样本中得出，同时主要发生于1-4岁年龄组。

与之前的5年相比，英国1-4岁儿童在任何地点的腺病毒检测呈阳性的报告都更高。在2021年11月-2022年4月期间，每周向SGSS报告约200-300份腺病毒样本，而大流行前为每周50-150份，2020年3月-2021年5月期间则为每周不到50份。

也就是2021年11月-2022年4月这一期间的腺病毒流行高峰，被认为和不明原因儿童急性严重肝炎病例暴发的趋势高度重合。

Irving对澎湃新闻记者表示，有超过50种不同的腺病毒可以感染人类，目前在患者中检测到的病毒有一些来自呼吸道，有些孩子的样本则来自胃肠道的粪便，另外包括血液样本，这也是目前为止在这些孩子中最常见阳性结果的样本，“所以我们不能忽视它，它可能非常重要。”

Irving同时表示，腺病毒通常是呼吸道感染的重要病原，它们会引起疾病，例如普通感冒、肺炎，有时也会引起肠胃炎，即呕吐和腹泻，“但在正常健康儿童中，腺病毒中并没有太多引起肝炎的报道，所以有一些非常奇怪的事情，我们必须做进一步的工作来确定腺病毒是不是病因。”

腺病毒致病说的争议

尽管腺病毒的高检出率在一开始引发了高度关注，但同时也引发了诸多质疑。

以美国疾控中心5月19日针对临床医生召开了一场题为“不明原因儿童急性肝炎腺病毒检测和临床建议”的电话/网络交流会为例，这场交流会的内容就引发了多位临床界和病毒学家的公开批评和质疑。

除前述许文波等人提到的人腺病毒很少感染肝脏、人腺病毒肝炎较为少见，尤其对免疫功能健全的群体来说，大多数人腺病毒感染通常是自限性之外，瑞士日内瓦大学新发传染病中心负责人Isabella Eckerle质疑：患有急性肝炎的儿童肝活检中未检测到腺病毒。如果是腺病毒导致的，则肝脏应该有腺病毒相关的病理学体现。患儿的肝脏中复制的病毒应该随处可见：血浆、血清、活检中都有，而不是大部分患儿只在全血中能检测到。

事实上患儿的腺病毒Ct值都比较高，意味着病毒载量相对较低，这也就是为何只有部分患儿能够对腺病毒进行腺病毒基因片段检测，查出是腺病毒41型。而没有一例的病毒载量高到足以做腺病毒全基因组检测。

实际上，阿拉巴马大学伯明翰分校儿科消化内科、肝脏科和营养科助理教授、儿科肝移植项目医学主任Helena Gutierrez博士在这场交流会上也详细提到，他们对9名患者中的6人做了肝脏活检，所有活检均显示这些患者的肝脏有不同程度的急性炎症。可见胆小管胆汁淤积，部分活检可见点状肝细胞坏死。肝纤维化很少见，甚至没有。活检均未显示累及多个小叶的坏死，这是腺病毒肝炎的典型表现。此外，免疫组化未见腺病毒。在电镜下均未发现病毒包涵体。所有做过肝活检的患者的EBER原位杂交均为阴性。2/3的患者肝组织腺病毒PCR呈阳性。然而，尚不清楚这是继发于肝组织腺病毒还是肝活检时血液污染所致。

首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心主任贾继东教授等人此前撰文写道，腺病毒肝炎主要见于恶性肿瘤及组织器官移植等处于免疫功能抑制状态的人群。一项单中心回顾性研究分析了12例腺病毒肝炎患者的临床和病理特征，其中8例儿童、4例成人，均为接受肝移植、造血干细胞移植或接受化疗的患者，其肝脏病理特征为呈点状或大片凝固性肝细胞坏死，且有特征性肝细胞包涵体，多无炎症或仅有轻度淋巴细胞性炎症浸润；个别病例的肝脏病变呈局灶性分布，因而不易被病理活检发现。

王建设对澎湃新闻记者表示，一般来说，如果由一种病毒引发肝脏疾病，往往体内的病毒量是很大的。“这次虽然在很多的标本里检测到腺病毒，但是目前为止在肝脏中没有发现包涵体，没有发现腺病毒的病毒颗粒，甚至测不出一个完整的腺病毒基因组，这些都说明腺病毒含量是非常少的。”

“从传统的由一个病原体引起一种疾病的逻辑上来说，它是不符合的。这也是很多专家质疑腺病毒，认为它是一个耦合的原因。”王建设同时提到，也并非没有特例，比如丙肝病毒，“到目前为止，没有办法成功分离到丙肝病毒，肝脏里边也看不到包涵体，但是丙肝是肝病的原因，这已经是很明确了。不过，PCR检测时病毒量是比较高的，这一点和现在讨论的腺病毒不一样。”

Cohen也对澎湃新闻记者表示，部分报告病例可能与41型腺病毒有关，这是一种可能的假设，“但通常情况下，我们知道这种病毒本身并会导致如此严重的疾病。”

Irving也就此谈到，我们已经知道腺病毒几十年了，在免疫能力正常的儿童中它并不是引起肝炎的原因。“所以，如果腺病毒感染很重要，一定还有其他不寻常的因素。”

Irving进一步说道，不幸的是，这些孩子中有一小部分病得很重，需要进行肝脏移植。“给孩子移植一个新的肝脏的时候，取出的肝脏就非常有价值，因为它有着导致肝脏损伤的线索。”他指出，对那些衰竭肝脏的研究没有显示肝细胞死亡是因为被腺病毒感染了，“所以这是另一个对腺病毒感染致病假说持谨慎态度的原因。”

鲁凤民对腺病毒直接致病的疑点主要归纳为：一、既往未见明确报道胃肠型HAdV-41F可引起人类肝炎；二、腺病毒可在免疫缺陷的儿童引起肝炎症，但本次发病患儿为免疫正常的儿童；三、腺病毒引起的暴发性肝炎时，病毒复制水平级高且肝内可见病毒包涵体，但本次发病患儿病毒水平较低，且未观察到肝内包涵体。

他同时提出三种可能：HAdV 41F改变了嗜性，在免疫能力正常的儿童中引起严重的肝脏疾病？COVID-19大流行毕竟是一场人类未曾经历过的瘟疫，全社会戴口罩、社交距离等防范是否压迫腺病毒发生突变？这些腺病毒是否存在新的突变或不同基因（血清）型间的整合发生，发生了毒力改变？

值得一提的是，世卫组织在此前5月27日的通报中还首次指出，目前这些病例与腺病毒的明显关联可能是一个耦合，这可能是由于实验室对腺病毒检测的加强与腺病毒社区传播水平的增加有关。随着腺病毒检测扩展到欧洲和美国以外的其他病例，以及英国卫生安全局目前正在进行的病例对照研究的结果报告后，腺病毒的关联性有待进一步阐明。

不过，美国疾控中心在6月14日发布的一项初步调查则显示，2017年10月至2022年3月期间，美国0-4岁儿童每月腺病毒检测次数为184至1759次，5-9岁儿童每月腺病毒检测次数为140至725次。在这两个年龄组中，2022年3月腺病毒检测次数最高。在2017年10月至2018年3月、2018年10月至2019年3年和2019年10月-2020年3月期间，0-4岁儿童中40/41型腺病毒阳性标本的月百分比为5%至19%，5-9岁儿童中为3%至14%。

报告称，在2020年4月至2021年9月期间，检测量和40/41型腺病毒阳性百分比有所下降，但在2021年10月至2022年3月期间，两个年龄组中40/41型腺病毒阳性标本的百分比恢复到大流行前水平，但没有超过。

报告在讨论中指出，这些数据表明，美国0-4岁、5-9岁儿童中腺病毒流行率的近期数据均未高于COVID-19大流行前的水平。他们认为，虽然这一分析不能最终证实或驳斥儿童肝炎和腺病毒之间的潜在联系，但它为正在进行的研究提供了有用的背景。

当然，也有学者认为世卫组织在现阶段称“病例与腺病毒的明显关联可能是一个耦合”过于武断，需要更深入的调查和研究。

王建设指出，腺病毒到底是不是这个病直接的原因，或者是一个触发的因素，这里面还需要更多的研究。“因为随着认识的增多，疾病致病的模式也有很多种，所以现在也很难说它完全是一个巧合。”

但他认为眼下重要的一点是，“可以去调查同期因其他疾病住院的病人中，腺病毒阳性的比例，用同样类型的标本去检测，是不是有一个大的区别？是不是肝炎的患者中腺病毒阳性比例很高，其他的病人中很低？”王建设认为，如果两组病人都很高，讨论腺病毒的意义可能就不大了；但如果说对照人群很低，而只是在这些肝炎患者中很高，那么这个价值就很大。

然而，截至目前，我们仍然没有看到这方面的数据。Irving也同样强调，“病例对照研究至关重要。”