有肌肉骨骼疾病的失能老人照护: 交互模型分析

原创 孙茜 定量群学

原文信息

Lu, N., Liu, J., Wang, F., & Lou, V. W. (2017). Caring for disabled older adults with musculoskeletal conditions: a transactional model of caregiver burden, coping strategies, and depressive symptoms. Archives of Gerontology and Geriatrics, 69, 1-7.

https://doi.org/10.1016/j.archger.2016.11.001

【导读】亲爱的读者，在华人社区特有的家庭本位价值观和孝义文化的影响下，老年人的长期照料任务往往由家庭照顾者承担。这意味着家庭照顾者的精神健康和照料负担是我们进行学术研究、评估社会服务项目有效性、以及倡议社会政策改善时无法回避的重要议题。本期为大家推送的文章，是一项关于肌肉骨骼疾病失能老人的照护者的横截面研究。

根据中华人民共和国卫生健康委员会以及世界卫生组织的疾病分类，肌肉骨骼疾病（MSK）包括以下几类疾病:关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、全身结缔组织疾病、颈椎病、椎间盘疾病、骨髓炎、骨病及软骨病。以上疾病常常给老年人带来难以忍受的疼痛，使得他们丧失日常生活功能，甚至会导致老年人跌倒和骨折的风险。跌倒和骨折极大地增加了失能老年人的护理需求，会给家庭照顾者造成压力。鉴于现有研究对MSK照顾者的了解知之甚少，本研究试图探讨如何减轻照顾者负担对照顾者健康的压力和不良影响。

介绍

近期统计数据显示，2015年，中国60岁及以上生活活动受限的老年人数量达到4000万。MSK疾病也被认为是中国老年人口中最常见的六种疾病之一。在这样的背景下，研究患有MSK疾病失能老年人的长期照护具有重要的学术意义和实践意义。

基于对现有文献的系统梳理，我们有以下两个重要观察结果：第一，照顾者的应对策略应该是一种情景化的讨论，需要放在特定的文化、价值观中来进行理解和研究，因此我们认为，国外对于该领域的研究结论在理解华人社区的相关现象时，是缺少合理性和解释力的。第二，现有研究很少关注到MSK老年人照顾者群体的应对策略以及对他们精神健康（抑郁症状）的影响。因此，在本研究中，我们旨在解决两个问题：（1）在华人社会中，老年MSK患者的照顾者对于不同维度照护负担的应对策略是怎样的？（2）这些应对策略如何影响照顾者的抑郁症状？

本研究检验了以下三个假设:

1. 对于患有MSK疾病失能老年人的照顾者而言，照护负担的多个维度与其应对策略相关。

2. 对于患有MSK疾病失能老年人的照顾者而言，照护负担的多个维度与其抑郁症状相关。

3. 对于患有MSK疾病失能老年人的照顾者而言，应对策略在照护负担与抑郁症状之间起中介作用。

方法

抽样

本研究的数据来自于香港大学与华东师范大学合作的“上海高龄脆弱老年人家庭照护者研究”，该项目是一项始于2010年，为期6年的跟踪性研究。本研究的数据取自该项目2013年的调查数据。样本采用配额抽样的方式选取：首先，从六个城区随机选择了六个街道办事处。其次，严格按照2008年上海老年人口状况普查的性别比例，对将样本的性别比例配额为60%女性，40%男性。本项目将以下条件作为受访者的准入条件：（1）居住在上海市内6个城区，具有当地户口；（2）年龄在75岁及以上；（3）在日常生活活动功能（ADL）中至少有两项失能；（4）有18岁以上的主要照护者。在2013年的调查中，我们共接触了1063对老年人及其家庭照护者。最后成功访谈了823对老年人及其家庭照护者，最终我们筛选了494对患有MSK疾病的老年人及其家庭照顾者作为本研究的研究对象。

测量

本研究对照顾者抑郁症状的测量采用中国版的流调中心用抑郁量表（CESD-20），Cronbach’s alpha 为 0.895；

应对策略指处理个人与社会环境互动时产生的压力的个人认知和行为策略。个人的应对策略主要包括问题关注型和情绪关注型两类。前者是指个体在面对环境中的压力时，通过使用积极的管理和改造策略，对所面临的问题性质做出分析，判断与选择最佳的解决方案和处理计划，是一种积极的应对策略。而后者则指的是个体在面对环境中的压力时，通过回避自身的情绪，或者改变对压力本身意义的建构，来解决问题的一种回避型应对策略。这种应对策略常常被个体用来管理和减轻情绪上的困扰。在本研究中，家庭照顾者的应对策略采用中文版的应对策略量表进行评估，该量表一共20题，其中12项用于评估家庭照顾者的积极应对策略，8项用于评估家庭照顾者的回避型应对策略。Cronbach’s alpha积极应对策略为0.898，回避型应对策略为0.783。

照料负担采用中国护理人员负担量表，该量表一共24题，分别对照顾者的时间负担、社交负担、身体负担、发展负担以及情绪负担进行了多维评估。

控制变量

控制变量包括家庭照顾者的社会人口学特征、家庭照顾者的社会经济地位、家庭照顾者与老年人的居住安排、照护者与被照护者的关系情况、非正式照顾时长、老年人的功能健康、老年人的行为问题以及老年人的认知状态。

数据分析

本研究采用Mplus 7.0建立了以照料者应对策略为中介变量的多重中介模型。其中照料负担这一潜变量由5个观测变量组成，照顾者应对策略这一潜变量由两个观测变量组成、照顾者抑郁症状为观测变量。首先，我们检验了这几个变量之间的关系；然后，我们检测了照顾者应对策略对照顾者负担和抑郁症状关系的间接影响。最后，对整个多重中介模型进行监测。两个应对策略变量的残差在多重中介模型中允许共变。在数据分析过程中，我们使用了卡方检验统计量、标准化残差均方根(SRMR)、近似均方根误差(RMSEA)、比较拟合指数(CFI)和Tucker Lewis指数(TLI)来检验模型的拟合。

结果

模型拟合指标的结果表明，本研究说假设的模型对数据拟合良好：X2(18) = 22.136, p=0.2260；RMSEA = 0.022(0.000-0.048)；CFI = 0.990；TLI = 0.973；SRMR = 0.012。

数据分析表明，家庭照顾者的时间负担、身体负担、社交负担、情感负担和积极应对策略显著相关。社交负担、情感负担和发展负担与回避型应对策略显著相关。

因此，假设1得到了支持；家庭照顾者的时间负担、身体负担以及社交负担与抑郁症状显著相关。因此，假设2得到了支持；家庭照顾者的时间负担对抑郁症状的总间接效应具有统计学意义——具体来说，积极应对策略在照料者的时间负担与抑郁症状之间起中介作用；家庭照顾者的身体负担对抑郁症状的总间接效应并不显著，但分析发现，积极应对策略在二者之间依然有中介作用；类似地，家庭照顾者的社交负担和情感负担对抑郁症状的总间接效应分别都不显著，而积极应对策略和回避型应对策略分别在社交负担和抑郁症状、情感负担和抑郁症状之间都起到了中介作用；家庭照顾者的发展负担对抑郁症状的总间接效应具有统计学意义——具体来说，回避型应对策略在照料者的发展负担与抑郁症状之间起中介作用。因此，假设3得到了支持。统计模型细节如图所示。

讨论

本研究对于患有MSK疾病的失能老年人的家庭照护情况进行了深入探讨，是在以强调家庭照护责任为主流价值观情境下的先驱性研究。总体来说，本研究的实证统计分析结果支持了照顾者的应对策略对于照料负担和抑郁症状之间的中介作用。

我们发现，照顾者的积极应对策略能够对他们的精神健康产生更加积极的影响，而当照料者发现自己所面临的困境无法改变时，则更多地使用回避型应对策略进行调节。具体来说：

当照料者照顾MSK疾病的失能老人时，照顾经历带来的时间负担越高，他们越有可能采用积极应对策略解决面临的困难，以减轻自己的抑郁症状。研究团队认为，这一结果与中国的家庭本位思想以及孝道文化相关，本研究的照料者70%为失能老人的子女，他们照顾老年人的时间越长，就越符合社会期望，在这种情况下，照料经历便越能够帮助他们形成积极应对策略，从而减轻抑郁症状；

对于身体负担而言，照料者同样也倾向于使用积极应对策略来解决照料过程中面临的问题，这意味着照料者认为在对MSK疾病失能老人的照顾经历中与身体负担（比如：疲惫、身体机能下降等） 相关的压力事件都是可控的。但对于社交负担来说，研究结果发现，照料者会同时使用积极应对策略和回避型应对策略来解决照料过程中遇到的困难，导致这一情况的原因也许在于照料者社交负担的内容和范围是较为广泛和复杂的，照料者对于一些可控的应激事件会采用积极应对策略，而对于不可控事件时，则更多采取回避型的消极应对策略。值得注意的是，尽管研究团队在控制了其他照料压力类型的变量和应对策略变量后，数据分析结果仍显示身体负担、社交负担与照顾者抑郁症状之间有显著的相关关系。因此，研究团队认为，身体负担和社交负担对于MSK疾病失能老人的照料者而言，是最为严重的两项负担，也是任何应对策略都无法完全应对的负担。

对于个人发展负担而言，照料者更多地使用回避型应对策略。这意味着对于MSK疾病失能老人的照料，对照料者带来了个人发展与照护责任之间的冲突，而照料者只能通过回避型的情绪或对自身发展目标进行调整来应对；

最后研究结果显示，照料者的情绪负担会降低他们使用任何应对策略（包括积极应对策略和回避型应对策略），这意味着在对MSK疾病失能老年人的照顾经历中，情绪负担是不可避免、也是难以应对的。

本研究的实证研究结果为专业的社会服务干预和社会政策的设计提供了重要建议：卫生保健专业人员可以考虑将积极应对策略的教育和辅导纳入到医疗计划中，在对MSK疾病失能老人治疗的同时，也将照顾者的心理健康和照护技能纳入到工作方案中；心理咨询师可以提供心理辅导项目，重点帮助照顾者采用积极应对策略应对照料经历中出现的时间负担、身体负担和社交负担。同时，喘息服务的有效推行也是帮助照料者实现个人发展目标、维持社会关系的有效措施。社会服务机构采用个案管理的方式，对MSK疾病的失能老人和家庭照顾者按阶段进行支持性社会服务介入以及生涯规划，也是减轻照料者个人发展负担、提升精神健康水平的有效措施之一。医疗保险在预算允许的情况下，可以考虑将以上心理辅导、咨询和喘息服务的费用包含进去，卫生保健政策的制定者应考虑为卫生保健机构和社区组织在改善家庭照顾者福祉的项目上提供行政和财政的支持。

导读人 | 孙茜 河北经贸大学公共管理学院社会保障系副教授

原标题：《有肌肉骨骼疾病的失能老人照护: 照护者负担、应对策略和抑郁症状的交互模型分析》

（题图来源：视觉中国）

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