世界肝炎日：戊型病毒性肝炎你知多少？

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病毒性肝炎一直是我国公共卫生领域重大的经济负担，尽管近年来，随着乙肝疫苗的普及以及小分子抗病毒药物纳入医保目录，目前乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎逐渐得到了很好的控制，然而戊肝患病率仍居高不下，我国依然是戊肝的高流行区。据2019年中国疾病控制中心（CDC）的数据显示，中国的一般人群中抗戊型肝炎病毒(HEV)IgG血清阳性率为27.3%，在沿海地区感染率更高，并且这个数据可能被严重低估。尽管大部分患者感染戊肝表现为急性肝炎，早期症状常不典型，临床症状轻，预后良好，病程呈自限性，但是近年来越来越多的证据表明，戊肝远比我们想象中复杂，除肝脏本身的损伤相关的非特异症状外，戊肝还存在许多肝外表现，包括骨髓抑制、胰腺炎、肾脏以及神经系统的损伤等等，并且在孕妇、老年人及合并慢性基础肝病等特殊人群中，戊肝可能会导致病情重症化，发生肝衰竭导致死亡；在免疫抑制人群，包括器官移植和HIV感染人群中戊肝甚至可能发生慢性化。然而遗憾的是，我们目前并没有特异性的抗病毒药物。时至今日，尽管医疗科学进步飞快，但任何一种传染病，它的流行和控制，并不单单靠我们的疾控人员、临床医生就可以完美地解决，它需要公众参与，才能最大程度地减少对社会和国家带来的伤害和冲击，因此全面地了解戊肝病毒、传播途径、以及易感人群，让公众一起加入到传染病的防治中来大有裨益。

一、戊型肝炎病毒

戊型肝炎病毒 (HEV) 是一种单链 RNA 病毒，长度约为 7.2 kb，它不仅存在于患者的胆汁和粪便中，并且还可以活动在血液中。病毒在常温下非常顽强，能够储存28天仍然具有传染性，但是70℃加热２min以上，可消除它的感染性。目前，全世界发现HEV有 8 个基因型，其中导致人类感染致病的主要是HEV基因型1-4型，HEV-1 和 HEV-2型易造成暴发流行，而HEV-3型则是散发为主，目前中国主要流行的是HEV-1型和4型。

二、传播途径

HEV复制的主要部位是肝脏，但病毒也在其他器官中发现，主要是在小肠、淋巴结和结肠中。通常病毒在肝脏中复制后经胆道随粪便排出，导致粪-口传播。HEV-1 和 HEV-2 型仅感染人类，主要通过人类粪便污染水源传播，在亚洲、非洲、中东和墨西哥的几个地区高度流行。而HEV-3 和 HEV-4属于人畜共患病毒，能够感染人类、猪和其他动物物种（包括兔、野猪、鹿等）。还有其他的基因型可在骆驼、海洋生物中传播。跨物种传播通常是通过直接接触受感染的动物和食用受 HEV 污染的食品而发生。近年来，发现输血和器官移植也可能导致传播。性传播也有报道，但是尚不清楚HEV 是否可以通过唾液、汗液、精液或母乳传播。

三、易感人群：包括孕妇、老年人、慢性肝病基础、免疫抑制人群等；

孕妇感染戊肝极易发生急性肝炎甚至暴发性肝衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、脑水肿，还可能引起流产、早产、死胎，同时受感染的孕妇会通过母婴垂直传播，引起新生儿感染或死亡。感染戊肝的孕妇病死率可高达25%，如果在孕晚期（孕期最后3个月）感染戊肝病毒，孕妇的病死率可能甚至达到20%-50%，远高于甲肝和乙肝。这可能与孕期特殊的生理状态有关，激素水平的波动，易导致肝损伤的加重。

老年人：目前许多研究证实年龄是戊肝重症化常见的危险因素，在住院的戊肝患者中，老年患者超过1/5。老年患者通常合并复杂的基础疾病，感染戊肝往往容易发生重症化，造成严重的肝内胆汁淤积及其他并发症，甚至进展至肝衰竭，导致基础疾病的加重，病死率增加。大于65岁的老年人，肝脏基础差，肝细胞再生和胆管修复能力差，往往病程容易迁延不愈，

慢性肝病人群：潜在 慢性乙肝（CHB ）患者的 重叠HEV 感染可导致肝病急性加重。而肝硬化患者发生HEV重叠感染会导致快速的肝功能失代偿，造成较高的病死率。我国台湾省的一项研究发现慢性乙肝患者重叠HEV感染可导致1年病死率增加2.4%，而肝硬化患者重叠HEV感染1年病死率可高达35.7%。CHB-HEV住院患者中肝衰竭发生率为34.7%，相当于每10人就有3~4人发生肝衰竭，发生风险高于单纯CHB、单纯甲型肝炎病毒（HAV）感染及CHB-HAV患者。CHB-HEV住院患者中病死率为13.8%，相当于每10人就有至少1人死亡，发生风险也高于单纯CHB、单纯HAV及CHB-HAV患者。除慢性乙肝外，非酒精性脂肪肝和酒精性肝病发生HEV重叠感染同样多见，易导致患者病情加重发生肝衰竭。

免疫抑制人群：近年来，随着免疫抑制剂和靶向药物在肿瘤和自身免疫性疾病中的广泛应用，免疫抑制人群逐渐在增加，这部分人的HEV感染屡见不鲜。并且不同于其他人群，这些患者的HEV感染容易发生慢性化，诊断需要借助HEVRNA的检测，临床处理往往需要兼顾抗病毒和提高免疫之间的平衡，诊断和治疗均十分不易。据报道超过 60% 的感染 HEV 的器官移植受者会发生慢性肝炎进而导致肝硬化。肝移植患者感染HEV感染甚至可导致移植失败。而HIV患者HEV感染慢性化后可能导致肝硬化肝癌的发生。

四、治疗

目前戊肝的治疗尚缺乏特异性的抗病毒药物，轻症病例往往无需特殊治疗，临床症状较重的患者主要是对症支持治疗为主。尽管干扰素、利巴韦林具有广谱的抗病毒效果，对HEV也有作用，但由于其明显的副作用，患者往往耐受性差，目前临床应用并不多，在一些病例报道中显示它们似乎可以加快病毒的清除。目前利巴韦林主要是在一些器官移植发生慢性戊型肝炎的患者中推荐使用，索磷布韦也有一些病例报道，然而效果并不理想，免疫力的恢复可能是病毒清除的关键。在患者发生肝衰竭的情况下，尤其是孕妇中，往往需要在重症监护医生、肝病学家、产科医生和新生儿医生多学科合作下进行早期诊断和重症监护，进行积极防治脑水肿、感染等并发症，加强液体管理，维持血流动力学稳定，纠正凝血功能障碍和营养支持方面的综合内科治疗。在老年患者中，患者易出现严重的肝内胆汁淤积，高黄疸持续时间长，人工肝的介入似乎可以改善患者的肝功能，对于肝衰竭持续不能逆转的患者，肝移植往往可挽救生命。

五、预防

目前对于戊肝的预防，首先是我们自身卫生状况的加强，包括手卫生；生食和熟食分开处理，做到食物在高于90℃的温度下煮沸或煎炸后食用；用含氯的水清洗水果和蔬菜；环境中保证污水的处理和供水的卫生；医疗机构加强在医院或养老院的卫生管理，防止粪便来源的HEV传播；在暴发流行期间，还应注意血液的处理和筛查。

除此之外，我们还有一个预防感染的有力武器就是接种戊肝疫苗。戊肝疫苗目前在普通民众中知晓率并不高。值得一提的是HEV 239疫苗（Hecolin）不仅仅是我们中国人自主研发的疫苗，并且已经在全世界使用，包括美国等发达国家，是全球唯一批准上市的戊型肝炎疫苗，它对HEV1-4型病毒均有保护作用。既往的十一万例健康人的大规模临床对照实验数据充分证实它在普通人群中保护效率非常高，在健康成人中，三剂HEV239疫苗（30 μg在0、1和6月肌肉注射）的有效性达到100.0%。同时根据模型预测，其诱导的抗体可持续至少30年。并且在一般健康人群中，疫苗具有良好的耐受性，不良反应发生率较低。

因此，对于高危人群，除养成良好的卫生习惯外，及时接种疫苗非常关键。

（图片源于网络）

供稿：上海市医学会感染病专科分会

作者：梅 雪 沈银忠 上海市公共卫生临床中心

审核：卢洪洲 上海市医学会感染病专科分会主任委员

王 晖 上海市医学会感染病专科分会候任主任委员

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