CSA&TISC 2022丨DRG背景下脑血管病诊治

作者：浙江大学医学院附属第二医院 张建民

疾病诊断相关分组（DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，按病种分值付费（DIP）则是利用大数据将疾病按照“疾病诊断+治疗方式”组合作为付费单位，医保部门根据每年应支付的医保基金总额确定每个病种的付费标准。两者的本质是一种病例组合分类方案，其核心思想是使用聚类方法将临床过程相似、资源消耗相近的出院病例归为一组。DRG/DIP医保改革以病种为基础，实现同病同治同价，通过总额预付方式控制医保费用的逐年增长。

浙江大学医学院附属第二医院 张建民

2020年浙江省在全国率先全省域推行住院DRGs点数法付费改革。通过总额预算协商谈判机制、节余留用、超支分担、基金分配机制、权重调节机制、监督考核办法、15%自费比例、床日付费、15日再次入院、特病单议专家评议制、新技术激励补偿机制、中医药政策支持机制、设无差异系数病组等一系列制度和规则统筹DRGs付费。据2020年浙江省医保DRG结算数据显示（非官方）呈以下几个特点：大型医院体量大，技术能力强，CMI值高，获益大；体量相近，盈余差别在于对DRG的学习和态度；体量差异、盈余差别在于外科手术量；外科技术操作在DRG盈余贡献大。

DRG的实施建立了动态的价格调整机制和服务监督机制，客观上要求医院增强成本管理的意识，缩短住院天数，促进降低不必要的成本支出。同时DRG会倒逼医院必须合理合规收费：DRG付费以病案首页为数据源，病案首页质量直接影响医院收入；DRG分组两个核心因素为诊断和手术操作，因此临床医师的参与程度是医院DRG应用成败的关键因素。因此，医院在DRG付费改革下面临多重考验：影响医院的住院医疗收入、同一医保统筹区域内的医院之间竞争加剧、对医院成本核算和管控能力的要求提高、给医院病案质量和信息化管理带来挑战、对医院精细化管理提出了更高的要求。与此同时，临床医生行医模式也将发生改变，为了达到平衡，在“达到疗效”的前提下，一些价格不贵或适中，治疗效果比较好的药品/器材被重视，从而尽量降低占用的费用额度。“医保品”会占有一定优势，医生更注重的是性价比，“好用”已经“不管用”，一些更为“廉价但有效” 的治疗技术成为发展热点，合理使用高值耗材也是医疗水平的体现。

根据浙江大学医学院附属第二医院2020年例均超支结余与医保CMI值进行分析，将临床科室大致分为四个象限：第一象限为CMI值高且有结余的战略专科，其中神经外科位列第一，医院在进行资源分配和亚专科发展时可以向这些科室倾斜并重点发展。第二象限为CMI值偏低但有结余的优势专科，对于该部分科室学科能力较弱但有收支结余，医院可以根据全院总体规划考虑这些学科的规模，如果为了提高总体CMI值，可以将相关学科通过内部转移和消化进行规模缩减，但将盈利能力留在医院。第三象限为CMI值偏低且超支的问题专科，对于该部分科室，学科能力较弱且费用指数高，建议因病施治，规范诊疗，梳理诊疗流程，提高运营效率，调整费用结构，控制这部分科室的规模。第四象限为CMI值高有超支的关注专科，对于该部分科室要参考地区均费的标准，重点控费并调整费用结构。建议根据临床路径，规范诊疗过程并提高医疗效率；有些疑难危重症或特殊诊疗项目与医保局进行沟通。

针对神经外科脑血管病介入手术治疗产生的DRG超支情况提出以下几个应对措施：

1.调整目前诊疗及收费政策，多途径多渠道参与制定政策，保证合理性；

2.改进医疗流程，加强效率医疗；

3.规范治疗的重要性，钱要花在刀口上；

4.精准医疗，减少并发症；

5.手术介入两手抓，加强外科手术的培训，保持和发扬开放手术的优势；

6.复杂脑血管病开展复合手术；

7.与康复中心（医院）合作，加强脑血管病，特别是重症脑血管病早期康复。

原标题：《CSA&TISC 2022丨DRG背景下脑血管病诊治》

阅读原文