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2022年，三十岁，乙肝澳抗阳性，怎么办？

2022-08-15 16:21

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创竹子我是科学家iScientist

首都医科大学附属北京地坛医院肝病中心谢雯主任给我们讲了一个故事：

那天来看诊的是一位孕妇，她婆婆带着她来的。检查了乙肝五项，确认澳抗阳性之后，这位婆婆就要带她去做流产。我觉得奇怪，就单独问儿媳妇，这是什么意思？

她说：“我婆婆是护士。结婚的时候我没有坦白自己有乙肝，她那边就有被欺骗的感觉，但已经结婚了也就认了。她现在就想让我把这个孩子打掉，治好乙肝之后再生一个健康的宝宝。”

我问她：“那你自己是怎么想的呢？”

她说：“大夫我就特别迫切的想知道，怎么才能把乙肝病毒彻底地清除？”

我告诉她：“乙肝的彻底清除是一个尚未解决的世界难题，所以在你个体身上我可能做不到。不过，你现在肝功能是正常的，无论你病毒定量是高是低，其实母婴阻断都是可以帮你生一个健康的孩子的。”

乙肝，隐形的庞然巨物

乙型病毒性肝炎，简称乙肝，是一种由乙型肝炎病毒（HBV）感染机体后所引起的疾病。目前，中国是世界上乙型肝炎病毒感染负担最重的国家之一[1]，在我国，有高达86%的肝细胞癌患者都存在HBV感染[2]。因此，对大部分中国人而言，“乙肝”这个名词都称不上陌生——很多人从小就打过乙肝疫苗，常规住院、婚检、产检的流行病学筛查中也包括这一项。

然而，是否能称得上“熟悉”呢？

2016年，中国乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，也即常说的“澳抗阳性”的标化流行率约为6.18%，合计约有8600万乙肝病毒感染者，占全球病例总数的三分之一[3]。也就是说，在全中国平均每100人里，可能有6个人是乙肝病毒感染者。看似不是一个很大的数字，然而想象一下，假设你的400位微信好友里有约6%，也就是二十多人都是乙肝病毒感染者，这个比例似乎就已经超出了我们的生活经验。对于很多人来说，乙肝仿佛只是出现在新闻报道、教科书或者公众号推文里的疾病。

为什么会这样？是因为有很多人像前文提到的那位准妈妈一样，因害怕遭受歧视而隐瞒着自己的病情吗？这固然是原因之一，然而另一个不可忽视的原因是，很多人甚至不知道自己感染了乙肝病毒——8600万这个数字，是依据抽样调查的结果，按年龄段比例反推得到的。在这8600万人里，知晓率/诊断率只有19%，治疗率更是只有11%[4]。这就造成了我们大多数人周围“几乎没有乙肝病例”的局面。

乙肝作为一个盘踞在中国乃至全球的庞然大物，似乎“隐形”了。

与之互为因果的是，人们对乙肝的认知也往往不充分，或是陷入误区。哪怕是前文提到的那位工作在医疗系统中的护士婆婆，也并不了解如今针对乙肝感染者的母婴隔断成功率在99%以上，不知道乙肝如今有哪些治疗手段，甚至也不清楚乙肝感染的结局。

感染乙肝病毒之后？

人们往往“谈乙肝色变”，其实同为乙肝病毒感染者，他们的病情和结局也不相同。我们常用“感染/携带—肝炎—肝硬化—肝癌四部曲”来描述乙肝病情的发展，这四阶段的乙肝感染者在人数上类似于“金字塔”。95%～99%既往健康的成年人，感染HBV病毒后可以完全痊愈。未痊愈的成年人30～50％是有症状的活动性感染，但只有2%～6％转变为慢性肝炎，其中又只有更少的一部分会发展成肝硬化乃至肝癌[5]。

乙肝病情发展“四部曲”——并不一定会走到最后 | 作者供图

对乙肝筛查有所了解的读者应该听说过 “乙肝五项”，以及所谓的“大三阳”“小三阳”。这样的说法往往给人一种误解：“大三阳”比较严重，“小三阳”不严重，或者阳性越多这个病人自己和对身边人就更危险。其实乙肝的病情和传染性的衡量远没有这么简单。

所谓“乙肝五项”，俗称“两对半”，指的是一对乙肝病毒表面抗原/抗体，一对乙肝病毒e抗原/抗体，以及乙肝病毒核心抗体。它们的阴性和阳性能够反映的是，是否存在乙肝病毒感染、是否拥有病毒抗体（不容易感染乙肝病毒）以及乙肝病毒是否处在复制阶段。有时还会加上乙肝前S1抗原，成为“乙肝六项”，不同的阴阳组合对应出至少十五种感染类型。

然而，要准确衡量一位乙肝病人的传染风险，最可靠的指标是乙肝病毒DNA的定量检测。它反映着病毒复制的具体情况，检测的数值越低，传染风险越低。

最后，想要知道一位乙肝病人自身的病情状况究竟如何，必须进行全面的肝功能检测，包括转氨酶、胆红素以及蛋白等等，有时还需要结合影像诊断技术。

总之，乙肝病毒相关检测阳性并不代表会发展出肝脏的疾病，肝功能有严重问题也不代表对他人有更高的传染风险。当然，暂时没有肝炎症状也不代表未来会一直没有问题。是否需要治疗、如何治疗，都需要完整、仔细的定期筛查，这与其他许多常见病，比如糖尿病、心脏病、高血压等都是一样的，不需要因为一张阳性报告单让自己的生活充满恐惧和不安。

可控、可预防

话虽如此，乙肝作为一种“传染病”，它给感染者带来的不只是对自身健康的恐慌，更多的是对社会生活的恐慌。从六七岁进入学校，到二十多岁步入社会，此后结婚、生子，乙肝携带者们即便自身健康无症状，却也举步维艰。一旦被人知道自己携带乙肝病毒，就很有可能会被疏远、歧视、拒绝。

2003年一位浙大毕业生因乙肝未被录取公务员，持刀扎伤两名工作人员，致一人死亡；2004年张先著同样因为乙肝未能录取公务员，他起诉芜湖市人事局，赢下了“中国乙肝歧视第一案”，后来却因案子被报道在广州半年连丢3份工作；2015年大一女生吴昕怡在学校一次义务献血中查出“大三阳”，被学校强行转入单间宿舍，一个月后烧炭自杀。

这些年来，无论是法律案例、官方文件还是入学、入职体检中，乙肝相关项目的取消，都反复向大众强调着乙肝歧视的错误，却没能将歧视彻底根除。有人认为这是八九十年代政策和法律对乙肝限制性规定的余波[6]。

的确，在那个年代，中国的乙肝流行情况远不如现在乐观，治疗手段也并不成熟。1992年中国澳抗阳性率是9.75%，还处于高度流行区域，新生儿乙肝疫苗接种率只有30%。再加上公众对乙肝认识的模糊和偏差，使得歧视愈演愈烈。

然而事实上，无论是想要度过一段热热闹闹的校园生活，谈一场轰轰烈烈的恋爱，当一个普普通通的社畜，还是生育一个健健康康的宝宝，至少在当今中国，这都是乙肝携带者已经可以拥有的权利。对于公共卫生而言，乙肝也不再是一个无法控制的传染病。

这并不是因为乙肝病毒不危险，而是因为全球的医疗工作者和我们国家的政策制定者已经在这方面努力了数十年，面对病毒，我们已经有了坚实的防火墙。

一是乙肝疫苗以及计划免疫。

1992年，卫生部将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫管理；2002年，我国开始为新生儿提供免费的乙肝疫苗。2009-2011年我国对全国15岁以下未免疫儿童开展了疫苗补种项目，累计补种6800余万名儿童；截至2015年，我国儿童乙肝疫苗3针全程接种率已达到99.58%[7]。

完成疫苗接种后，即使与乙肝携带者发生非常亲密的接触，也很难被感染。

二是HBV的母婴阻断。

所谓HBV母婴阻断，简单来说就是对乙肝表面抗原阳性产妇的新生儿，在出生后24 h内接种乙肝免疫球蛋自；并按照国家免疫规划要求，完成出生后24h内及1月龄和6月龄儿童的3剂乙肝疫苗接种。

成年人感染HBV仅有约5％会成为慢性携带者，但婴儿期感染HBV则有90％的可能成为慢性HBV携带者，因此对HBV母婴传播的阻断，对于减少HBV新发感染尤为重要。

2010年，预防母婴传播工作被纳入国家重大公共卫生服务项目，工作内容由单纯预防艾滋病母婴传播扩大到艾滋病、梅毒和乙肝三种疾病，率先在全球提出整合的预防母婴传播策略。中央财政每年投入14亿元为全国所有孕产妇免费提供这三种疾病的筛查，同时免费提供母婴阻断综合干预服务，包括乙肝免疫球蛋白的接种等。2017年，全国孕产妇乙肝检测率达到99.7%，感染孕产妇所生儿童的乙肝免疫球蛋白接种率达到99.7%[8]。

有了母婴阻断，乙肝澳抗阳性的母亲也可以生育健康的孩子。

三是血液安全和注射安全保障。

1998年我国颁布了《献血法》，要求血站对采集的血液检测乙肝表面抗原；1999年《医疗机构临床用血管理办法（试行）》要求医院需要紧急用血时，临时采集的血液也需检测乙肝表面抗原；2015年实现了血站HBV核酸检测100％全覆盖。2000年，我国发布《一次性使用无菌医疗器械监督管理办法》及《医院感染管理规范》，明确禁止医疗机构重复使用一次性无菌医疗器械，包括输液器、输血器、注射器等。

有了这些血液筛查和注射安全保障，因输血、献血等原因造成的感染可能被降到最低。

中国“乙肝病毒防火墙”建立的历史 | 作者提供[9]

而这几道防火墙里，最重要的一点就是2002年乙肝疫苗被纳入计划免疫。

非常有说服力的一组数据是：2016年，中国有着全球最多的乙肝病毒感染者，标化流行率达6.1%，但中国5岁儿童感染人数只排在全球第10位，仅0.2%。

本来，乙肝病毒就不会通过食物或水以及大多数日常接触传播[10]（见下图），如今中国婴儿乙肝疫苗三针覆盖率达到99%，更是为人们加上一道保护锁。

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乙肝病毒的传播途径 | 作者供图[11]

就发病率来看，在肝病中，脂肪肝的患病率都要比乙型肝炎高得多，前者可达30%，是如今中国乃至全球第一大慢性肝病，而后者则是6.18%，其中还有绝大部分不会演变为疾病，仅仅是携带该病毒。

到这里我们已经清楚，乙肝既不一定发展成高死亡率的肝炎，也不会在日常接触中传染，我国现有的防治手段也足以杜绝大部分的母婴垂直传播和其余途径的传播。在这种情况下，8600万乙肝病毒携带者却还面临或即将面临着来自社会的歧视和伤害，已经或即将发生许多悲剧，这无疑是应当改变的局面，而反乙肝歧视同样也是社会的共同责任。

能治、治得起

乙肝歧视之所以严重，除了公众对它本身的不了解、对如今的防治策略不了解以外，还与当年许多人支付不起药物费用有关。

由于乙肝病毒的cccDNA（病毒复制的模版）会整合进入肝细胞，因此乙肝病毒的清除非常困难，目前的主要治疗手段是抗病毒治疗。从90年代干扰素开始应用以后，我们就开始对乙肝病毒的清除进行了探索，然而只有30%~40%的患者对干扰素有效，副作用也比较大，尤其不能用于孕妇和肝硬化晚期患者；1998年核苷类似物上市，通过代替病毒DNA合成所需的核苷来抑制病毒的复制，对患者没有挑选，几乎没有副作用，然而一旦停药又会复发。

这就使得在药物的压力作用下，病毒会逐渐出现耐药性。比如第一代核苷类似物拉米夫定，5年耐药率可以达到70%。因此就需要新的核苷类似物来替代。2002年，阿德福韦在海外上市，2006年恩替卡韦在中国上市。现在所有的国内外用药指南都推荐三个一线核苷类似物：替诺福韦、恩替卡韦和丙酚替诺福韦，因为它们强效且低耐药。

然而，这些外国的原研药在最初上市的时候都非常昂贵，替诺夫韦可能需要1580元一个月，就像《我不是药神》中慢粒细胞白血病患者们所需要的“天价药”格列宁一样。对大多数人来说，这样的药品价格，就几乎直接与“不能治”画上等号。

但这已经是过去的事情了。如今，哪怕是一线的核苷类似物抗病毒药物，可能也只需要十几块钱甚至几块钱一个月，药品可及度由此大幅提高。这其中的努力是两方面的，一是药品进医保，二是国家药品带量采购和价格谈判。

国家药品带量采购和价格谈判 | 央视新闻

2009年恩替卡韦、替比夫定、阿德福韦、拉米夫定纳入医保，2017年替诺福韦纳入医保，如此一来原价一千多元的药品可以花费一两百元得到，已经有了相当大的改善。然而对于自费的病人，药品的普及程度仍然很低。2018年起，国家在4个直辖市和7个其他城市试点公布了新的医保医药招标方案“带量采购”，在2020年的“4+7”带量采购中，降幅最大的乙肝抗病毒药物恩替卡韦片，从396元/盒降至5.5元/盒，降价幅度高达98.61%。

此外，2018年的新医保方案还拿出70%市场份额给通过“一致性评价”的仿制药，督促已上市的仿制药在质量与药效上达到与原研药一致的水平，这使得患者能够放心使用中国生产的西药，大大降低了治疗的成本，增加了治疗的机会。

“价格的调整对于乙肝患者的治疗方案是有决定性的影响的。”北京地坛医院肝病中心主任谢雯说道，“药物的可及性达到了以后，我们清消除乙肝可能才能成为现实，这一点国家政策的倾斜力度其实是非常大的。”

国际合作的“薪火相传”

中国与WHO 2030年消除乙肝目标的差距（2019年）| 作者供图[12]

2016年，世界卫生大会批准了首个全球病毒性肝炎目标，呼吁到2030年消除作为公共卫生威胁的病毒性肝炎。据Polaris Observatory研究估计，2016年全球仍有3.64亿乙肝病毒感染者，其中又以中国的感染数最为庞大[13]。因此，中国乙肝防控形势对实现“2030目标”来说有着举足轻重的影响。

然而与庞大的感染总数相对的，是中国极低的5岁儿童流行率（见下图）。这反映了中国在预防措施，尤其是乙肝母婴隔断和婴儿乙肝疫苗接种方面的工作卓有成效。如今中国婴儿1岁前乙肝疫苗三针覆盖率已达到99%，位居世界第一。

2016年全球乙肝表面抗原流行率分布情况 | The Polaris Observatory Collaborators[14]

然而，在许多中低收入国家，只有少部分的婴儿能够在出生时接种乙肝疫苗；在非洲，及时接种疫苗的婴儿占比不到10%。此外，污名化和歧视仍然是肝炎诊断与治疗的严重障碍。

回望数十年，在抗击乙肝的征途中，中国并不是孤军奋战的。

中国在70年代启动了乙肝疫苗的研发项目，于1986年成功研制了血源乙肝疫苗，然而由于产量受限，疫苗接种率仍然很低；1988年秋，中国政府与美国洽谈乙肝疫苗的引进，然而那时中国的计划免疫体系还不完善，乙肝疫苗很难免费，价格过高的疫苗令大众很难负担；1989年，中国以700万美元的价格获得了默克公司重组乙肝疫苗技术的转让，为后来的儿童计划免疫（1992年）、免费提供疫苗（2002年）、免费接种（2005年）并大幅提高乙肝疫苗接种率提供了条件。

2002年，中国卫生部/全球疫苗免疫联盟（GAVI）乙肝疫苗合作项目（2002-2007）启动。GAVI主要致力于通过推广疫苗应用来挽救生命、保护健康，从2000年起，已帮助全世界最贫穷国家的9000万儿童接种了乙肝疫苗。GAVI和中国政府为这个耗资6.3亿元人民币的合作项目各提供一半的经费，把工作范围放在中国的中西部省份，服务了4.7亿人口，包括每年600万新生儿——这是我国每年新生儿数量的1/3。

北京地坛医院肝病中心主任谢雯也表示：“中国的乙肝疫苗纳入到国家的计划免疫接种，这一点在很多发展中国际及地区都做不到，是很值得输出的一种模式。除此以外，中国的抗病毒治疗，以及中国在药物可及方面的成果，也就是说药品的价格以及质量的控制这方面，都是很值得向发展中国家推广的。”

仍需努力

如今，中国人已经可以自信地说，乙肝我们能治、治得起。无论是在疫苗接种还是在药物普及相关的政策方面，中国都可以说是做到了世界顶尖的水平。然而，2016年中国乙肝的知晓率只有19%，治疗率只有11%[15]，这意味着10个乙肝病毒感染者中就有8个对自己的感染情况一无所知，治疗也就无从谈起，而这剩下的2个人中又只有1个人会接受治疗。

治疗率的问题主要集中在一些医疗条件不足的偏远及农村地区，这些地区的乙肝患者往往不方便定期开药、服药不规律。即使现在药品价格大幅下降，减轻了乙肝医疗负担，但有时反而会起到一些反作用：有的人会认为检查比药还贵，于是就不做检查，自己买药用药。不仅增加耐药风险，而且不能及时地通过筛查来判断肝功能问题，以至于最后拖到癌症的地步，等到想起去医院时，往往为时已晚。

“我们现在可以做到预防，可以做到治疗，但是如何正确的治疗，公众还没有接受。”谢雯主任说，“公众对乙肝的认识还不够。”

而即使是在北京、上海这样的大城市，虽然已经“应治尽治”，但仍有多数人并不知道自己的病情。“2030年消除乙肝”这个目标，不止需要在疫苗免疫，也即新发感染率降低方面努力，还需要将病死率减少65%。实现这个目标当然不能单方面只依靠医院和政策支持，感染者的及时发现和治疗也是相当重要的一环。

“2030年消除乙肝”这个目标，不止需要在疫苗免疫上努力 | Flickr,

Marco Verch Professional Photographer / CC BY 2.0（https://creativecommons.org/licenses/by/2.0/）

谢雯主任告诉我们，想要提高乙肝的知晓率也即诊断率，首先需要公众的自我警觉：一个家庭里边，如果已知有人澳抗阳性，那么其他的家庭成员包括他的亲戚朋友都应该去做筛查；此外，对于超过30岁的澳抗阳性者，如果亲属中有肝硬化、肝癌的病人，则更可能需要做抗病毒治疗。如果不清楚自己是不是乙肝感染者，至少应该去做一个相关筛查。

这听起来似乎有些矛盾，一方面，出于反乙肝歧视的需要，我们不将乙肝筛查纳入常规入学、就职等体检范围内；另一方面有很多人并不知道自己感染了乙肝，也因此得不到及时的诊治。其实，分别从政策和个人健康层面，这是两个不同角度的问题。

一方面我们不应让乙肝患者面临被歧视的风险，另一方面，我们每一个人也都应该主动地去了解自己的身体情况。尤其是婚前检查、产前检查这类，涉及到乙肝性传播、母婴传播可能的，更建议每个人都主动去参与。这不是在“坦白错误”，而是为了把完善的防火墙（疫苗和母婴阻断）建立起来，保护每一个人的健康。

如果有一天，大家都能明白乙肝病人也可以与我们正常地共同学习、工作，不再用有色眼镜看待乙肝，想必乙肝也就能正大光明地回归到日常体检中来了，那时即便是阳性患者，也能得到别人一个亲切的拥抱，与“祝你早日康复”的祝福。

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参考文献

[1] Liu, J.; Liang, W.; Jing, W.; Liu, M. Countdown to 2030: Eliminating Hepatitis B Disease, China. Bull. World Health Organ. 2019, 97 (3), 230–238. https://doi.org/10.2471/BLT.18.219469.

[1] 中国原发性肝癌临床登记调查（CLCS）2020年中期报告

[1] Razavi-Shearer, D.; et.al. Global Prevalence, Treatment, and Prevention of Hepatitis B Virus Infection in 2016: A Modelling Study. Lancet Gastroenterol. Hepatol. 2018, 3 (6), 383–403. https://doi.org/10.1016/S2468-1253(18)30056-6

[1] 王豪,J.Heathcote ,A.Elewaut ,S.Fedail ,A.Gangl ,S.Hamid ,M.Shah ,D.Lavanchy ,H.Liu ,J.Krabshuis.急性病毒性肝炎的诊疗[J].胃肠病学和肝病学杂志,2004(02):116-123.

[1] 《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国传染病防治法实施办法》、《食品卫生法》等

[1] 刘珏, 刘民. 我国实现WHO 2030消除乙型肝炎目标的进展与挑战. 中华流行病学杂志, 2019, 40(6): 605-609

[1] 《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案（2015年版）》；国家卫健委《对十三届全国人大一次会议第4342号建议的答复》

[1] 参考：刘珏, 刘民. 我国实现WHO 2030消除乙型肝炎目标的进展与挑战. 中华流行病学杂志, 2019, 40(6): 605-609

[1] 斯坦福大学亚裔肝脏中心. 乙型肝炎防治医生手册 2013

[1] 参考：https://www.hepb.com/what-is-hep-b/how-the-virus-is-spread

[1] 参考：刘珏, 刘民. 我国实现WHO 2030消除乙型肝炎目标的进展与挑战. 中华流行病学杂志, 2019, 40(6): 605-609

作者：竹子

编辑：靳小明

排版：尹宁流

题图来源：Flickr,