理赔遭拒后打赢官司：法院认定“重大疾病”应按通常认知理解

江苏泰州市女子张芳（化名）投保重大疾病险两年后因反应迟钝、话量减少等被诊断为烟雾病等，经开颅手术后病情稳定，但她申请理赔被保险公司以烟雾病不是合同中开颅手术限定的重大疾病为由拒绝，张芳诉至法院。

裁判文书网日前公开的判决书显示，泰州医药高新技术产业开发区法院审理认为，“重大疾病”并非医学专门术语，也并不仅指某类或几类病种，认定原告的病情属于重大疾病范畴，判决保险公司支付保险金11万元。

2019年7月，44岁的张芳向某公司投保重大疾病人身保险，基本保额11万元，交费期满日为2039年8月30日，合同期满日为终身。投保前，张芳按保险公司要求进行了体检，结果符合投保要求。两年后，她因子宫平滑肌瘤就诊，术后突发反应迟钝、记忆力减退、话量减少等，经诊断为烟雾病、高血压，因该病易导致脑出血等，她转到上海某医院接受开颅手术，术后病情稳定。

烟雾病病因不确，是一种以双侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉起始部慢性进行性狭窄或闭塞为特征，继发颅底异常血管网形成的脑血管疾病，因颅底异常血管网在造影图像上形似烟雾得名。

出院后，张芳因向保险公司申请理赔遭拒诉至法院，要求被告支付重大疾病保险金11万。保险公司辩称，原告要求给付保险金不合重大疾病保险给付条件，烟雾病不属于合同约定的重大疾病，合同中约定的开颅手术限于颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫三种疾病。

法院认为，“重大疾病”并非医学术语，也并不仅指某类或某几类病种。根据一般公众通常认知，应指因病情严重导致费用支出巨大或对生活产生重大影响的疾病。原告患烟雾病而行全麻开颅手术，属于重大疾病范畴。现双方对保险合同所涉重大疾病格式条款存在争议和不同解释，而双方在专业知识、信息获取能力等方面不对等，为合理平衡当事人利益，依《保险法》相关规定，按通常理解及有利于被保险人、受益人的原则，认定原告因患烟雾病所行开颅术属合同约定的重大疾病赔付范畴，被告应依约支付保险金。

此外，案涉保险合同条款内容达40多页且专业性强，原告投保时仅凭个人认知能力很难完全理解，被告应对相应条款尤其是免责内容尽到必要的提示说明义务。虽然被告在条款中对颅内动脉瘤、帕金森病、癫痫三种疾病名称等采取了一定的加粗加黑处理，但未能举证证明已对相关免责条款作出足以引起原告注意的提示及对免责条款的概念、内容、法律后果等向原告作出明确说明，因此无权据此拒付保险金。