糖尿病治疗理念的历史性转折——新版ADA/EASD专家共识颁布！

原创 郭艺芳 郭艺芳心前沿 收录于合集#糖尿病 121 个 #降糖药 27 个

在2022年欧洲糖尿病学年会（EASD）期间，正式颁布了2022版ADA/EASD 2型糖尿病高血糖管理专家共识。众所周知，美国糖尿病学会（ADA）与欧洲糖尿病学会（EASD）是全球糖尿病领域最具学术影响力的两大学术机构，这两家学会制定并颁布的指南性文件具有非常大的专业影响力，被视为糖尿病管理策略的风向标。与既往的指南性文件相比，新共识在2型糖尿病患者的管理理念做出了全面更新，实现了从“以控制血糖为中心”向“以改善患者临床预后为中心”的根本性转变。对于这部新的专家共识，我有以下几点思考：

1、治疗糖尿病的最终目的是什么？

长期以来，糖尿病的治疗一直以控制血糖为主线、以血糖达标为核心，这种策略实质上是“为降糖而降糖、为达标而达标”。在特定的历史时期，这种策略是合理的，因为急性高血糖事件与代谢紊乱曾经是糖尿病患者致死致残的主要原因，把血糖降至相对安全的水平可以有效降低急性高血糖事件风险。在此基础上，糖尿病患者预期寿命逐渐延长，糖尿病微血管并发症与大血管并发症逐渐成为糖尿病患者致死致残的主要原因，特别是后者，70%以上的糖尿病患者死于心血管疾病。在此形势下，糖尿病的治疗理念必须及时转变。在过去数十年间，积极有效的血糖控制对于降低糖尿病微血管病发生的发生率发挥了积极作用，而严格控制血糖却未能减少大血管事件的发生，于是如何有效降低以心脑血管与外周动脉粥样硬化病变为主的大血管并发症风险逐渐成为糖尿病管理的主要矛盾。2015年之前，多项研究显示应用传统降糖药物能够减少部分微血管并发症的发生，但不能降低心血管终点事件风险，因此在2008年至2015年之间，多重心血管危险因素综合防控成为改善糖尿病患者大血管预后的主基调。自从2015年EMPA-REG研究率先打破降糖治疗不能改善大血管预后的僵局之后，陆续发表的多项研究证实了SGLT-2抑制剂与GLP-1受体激动剂在有效降糖的同时还可以显著减少不良心血管事件的发生，将降糖治疗带入新纪元，也推动了血糖管理理念的更新与转变。刚刚颁布的新版ADA/EASD专家共识标志着这一新理念的形成与完善。

2、新版ADA/EASD对于2型糖尿病患者的推荐建议有哪些？

根据2型糖尿病患者的基线特征不同，新共识做出了各异的推荐建议（如下图）。

对于合并心肾疾病或其危险因素者，新共识对药物治疗主要推荐要点包括：1）确诊心血管病者，应使用经临床研究证实获益的GLP-1激动剂降低主要不良心血管事件，或应用经临床研究证实获益的SGLT-2抑制剂降低主要不良心血管事件与心衰风险并改善肾脏预后；2）eGFR ≥20 ml/min以及UACR >3.0 mg/mmol 的慢性肾病患者，应使用经临床研究证实有效的SGLT-2抑制剂降低主要不良心血管事件与心衰风险并改善肾脏预后，不耐受或者存在禁忌证者可应用GLP-1激动剂治疗；3）合并心衰者需应用SGLT-2抑制剂治疗；4）未确诊心血管病但伴多种心血管危险因素者（例如年龄≥55岁、肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿），需应用经研究证实有益的GLP-1RA减少主要不良心血管事件，或应用经证实获益的SGLT2i减少不良心血管事件和心力衰竭并改善肾脏预后；5）无论是否应用了二甲双胍治疗，合并心衰、慢性肾病、确诊心血管病或存在多种心血管危险因素者均应接受经临床研究证实获益的GLP-1激动剂或SGLT-2抑制剂；6）SGLT-2抑制剂与GLP-1激动剂的心肾保护作用独立于HbA1C，因此合并心衰、慢性肾病、心血管疾病及其高危因素的患者是否应用这两类药物无需考虑基线HbA1C水平；7）年龄＜40岁的糖尿病患者应考虑早期联合用药；8）老年人选择改善心肾预后的降糖药物的原则与中青年相同。

对于不合并心肾疾患及其高危因素的2型糖尿病患者，治疗的重点在于平稳控制血糖并管理体重。为控制血糖可以首选二甲双胍单独或联合治疗。关于降糖药物对体重的影响，新共识做出了明确的分类：减重效果特别显著的药物包括司美格鲁肽与替尔泊肽（Tirzepatide），减重效果显著的药物包括度拉糖肽与利拉鲁肽，减重效果中等疗效的有除前述药物之外的GLP-1激动剂与SGLT-2抑制剂，对体重呈中性影响的药物包括DPP-4抑制剂与二甲双胍（正文中将二甲双胍描述为对体重中性影响或者具有潜在的轻度减重作用）。

关于二甲双胍对体重的影响，新版ADA/EASD指南与近年来多版的ADA诊疗标准相似，均未认为该药具有可靠的减重作用（我不骗你，你看看上面这个图），这一点与很多学者的认知存在显著不同。并且，不知道为何没人提起，在具有里程碑意义的UKPDS研究中，二甲双胍对糖尿病患者的体重是没有影响的！

3、面对新指南、新证据，我们应该如何做？

毋庸置疑，目前二甲双胍的一线地位已经受到严重冲击，因为该药只是在降低血糖方面具有显著效果，在心肾保护方面缺乏可靠证据。如果我们继续以血糖达标为中心，二甲双胍当然可以继续作为首选药物。然而，我们治疗糖尿病的目的绝不仅仅是为了降低血糖，而是最大程度的全面改善患者临床预后，为实现此目的，二甲双胍显然难当重任。我们有了更为优秀的具有可靠心肾保护作用的药物，降糖药物的应用策略应该及时改变了！

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（河北省人民医院 郭艺芳）

原标题：《【重磅】糖尿病治疗理念的历史性转折——新版ADA/EASD专家共识颁布！》

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