5种易忽视的急性心梗心电图，牢记

原创 叶国杰 医学界心血管频道 收录于合集 #临床心经验 74个

*仅供医学专业人士阅读参考

别只知道ST段抬高

心电图是心血管内科最常见的、最便捷的诊断工具，通过心电图我们能够识别常见的心血管疾病如心肌缺血、心律失常等，尤其是对于ST段抬高型心肌梗死。随着人们对于心电图的认识及探索，一些心电图虽然不是经典的急性心肌梗死图形，但是这些心电图的变化被认为是急性心肌梗死的等危心电图。

对于这些心电图的识别，目前仍存在不足。早期、迅速识别非经典性急性心肌梗死等危心电图，及早的进行干预治疗，可以挽救这部分患者生命，具有非常重要的意义。本文就急性心肌梗死等危心电图进行解读，供各位老师参考学习。

一

左主干病变心电图

左主干病变是冠心病中一种复杂且危重的疾病，一旦发生闭塞，病情急转直下夺取患者的生命。众所周知，左主干病变发生急性心肌缺血时，心电图常表现为“6+2”心电图现象。

“6”即是代表12导联心电图中有≥6个导联的ST段压低＞0.1mV，而“2”是代表AVR和V1导联的ST段抬高＞0.1mV，且aVR导联的ST段抬高幅度＞V1导联。如图1：左主干次全闭塞的典型心电图表现（可见aVR导联ST段抬高，伴有Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1~V6多导联ST段压低）[1]。

图1

二

De Winter综合征

鹿特丹一名心内科医生De Winter及同事在2008首先报道了一种非ST段抬高，但是存在左前降支近段完全闭塞或次全闭塞的急性心肌梗死并发表于《新英格兰医学杂志》[2]。其特征如下：

1、胸前V1~V6导联J点压低1~3mm，ST段呈上斜型下移，随后移行为对称高尖的T波；

2、QRS波通常不宽或轻度增宽；

3、部分患者胸前导联R波递增不良；

4、多数患者AVR导联ST段轻度上抬1~2mm。

图2：窦性心律，律齐，心率67次/分，V3~V6导联ST段在J点后上斜型压低达0.4mV，T波高尖对称，AVR导联ST段抬高约0.1mV，前壁导联R波递增不良。

图2

三

新发左束支传导阻滞

左束支传导阻滞是临床中常见的心电图表现，目前对于左束支传导阻滞的认识不足，常导致急性心肌梗死被漏诊，因为在左心室传导阻滞时激动延迟，间隔激动方向由左向右变为由右向左，左束支传导阻滞（LBBB）继发ST-T波改变，此时影响急性心肌梗死的判读。目前新的研究认为新发LBBB等同于ST段抬高型心肌梗死。

四

Wellens综合征

Wellens综合征，目前又被称为左前降支T波综合征，是急性冠脉综合征的一种特殊类型。如果不能够深入的识别，常常成为急性心肌梗死的陷阱。其临床表现为疼痛程度与心电图不一致，心绞痛发作时心电图无特征性T波改变，静息期出现特征性T波改变，所以较容易被漏诊、误诊。其主要罪犯血管为左前降支近端严重狭窄。属于高危急性冠脉综合征，易进展为急性广泛前壁心肌梗死。

其心电图特点：Wellens综合征T波改变是一种具有罪犯血管指示性缺血性心电图改变[3]。

1.T波特征性改变：胸前导联主要表现在V2和V3导联，有时波及V4-V6导联T波对称性深倒置或正负双向特征性改变及动态演变；

2.各导联未出现QRS形态改变即无Q波形成，无R波递增不良或消失；

3.ST段无抬高、压低等，即使有移位或者抬高均＜0.1mV；

4.心绞痛症状缓解后则出现T波对称性深倒置或双向。

图3

五

巨大R波形ST段抬高

正常心电图的QRS波末端与ST-T连接，当其两者融合在一起时，心电图表现：出现ST段呈尖峰状抬高或下斜，此时J点消失，R波降支与ST-T融合，导致QRS波形、ST段与T波形成一个三角形形态，类似巨R波形。此类心电图是心肌梗死超急性期的表现，尤其多见于前壁心肌梗死，偶见于下壁心肌梗死[4]。

图4

总结

以上五种心电图虽然没有出现ST段的抬高，但是被认为是急性心肌梗死的等危心电图，如果不能很好地识别，将导致严重的后果。

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参考文献：

[1]何金山,李学斌,郭继鸿.左主干闭塞的心电图表现[J].中华心血管病杂志,2019(09):756-758.

[2]de Winter RJ，Verouden NJ，Wellens HJ，et a1．A new ECG sign of proximal LAD occlusion[J]．N Engl J Med，2008，359(19)：2071—2073．DOI：10．1056／NEJMc0804737.

[3]中国医学论坛报今日循环,2022-07-24 09:58.

[4]吴祥,蔡思宇.“巨R波形”ST段抬高的特性及其临床意义[J].中华心血管病杂志,2004(08):94-96.

本文来源：医学界心血管频道

本文作者：叶国杰 北京大学航天中心医院

本文审核：赵洁慧

责任编辑：彭建萍

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