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NICE骨关节炎指南发布，与中国指南究竟有何不同？

2022-10-25 11:44

来源：澎湃新闻·澎湃号·湃客

原创杰尼医学界风湿免疫频道收录于合集 #风湿指南解读 60个

*仅供医学专业人士阅读参考

一文点评最新国内外骨关节炎治疗指南的差异。

骨关节炎（OA）是最常见的关节炎，OA大多起病隐匿，进展缓慢，主要症状是受累关节疼痛、僵硬和活动受限。其他常见的症状包括关节肿胀、骨擦感、关节绞锁、肌无力和平衡性差等，晚期可出现关节畸形。目前全球OA的患病率越来越高，尤其女性、生活在贫困地区的人、45岁及以上的人和肥胖人群更常见。OA对患者日常活动、生活质量和健康都有很大负面影响。

2022年10月19日，英国国家卫生与临床优化研究（NICE）发布最新《骨关节炎诊断与管理指南》[1]（以下简称“NICE指南”），同月中华医学会风湿病学分会也发布了最新《2022年骨关节炎诊疗规范》指南[2]（以下简称“中国指南”），本文重点对比解读两者在诊断、评估、治疗上的不同之处。

NICE骨关节炎指南

诊断

▌NICE指南：

1.以下人群无需影像学检查即可临床诊断OA：

•45岁或以上；

•伴有活动相关的关节疼痛；

•不伴有关节僵硬或晨僵持续时间不超过30分钟。

2.不建议常规使用影像学诊断OA，除非有不典型的特征，如近期的创伤史、持续长时间的关节僵硬感、关节症状或畸形迅速恶化、局部关节出现红肿痛，提示可能感染或恶性肿瘤及其他诊断等。

中国指南：对OA的诊断一般依据关节活动时疼痛、短暂的晨僵及关节功能障碍等症状，骨擦感、关节压痛、骨性肥大等体征及X线检查，无特异性实验室检查排除其他炎性关节炎即可诊断。

点评：

NICE指南更强调OA通过临床诊断，通常不需要影像学来确认诊断。中国指南认为受累部位的X线检查对症状典型的患者并非必须，但X线检查对OA诊断仍十分重要。

评估

▌NICE指南：

OA管理应以症状和身体功能为指导，运动治疗和体重管理是核心治疗方案，根据患者不同的需要进行调整，共同参与决策方案。

中国指南：对OA的评估应包括OA易感因素、疼痛情况、伴发疾病和治疗风险，需进行完整的病史询问和详细的体格检查，确定患者对OA知识的了解、对既往治疗经过的参与及对治疗的期望和偏好。

点评：

两者指南均强调结合总体评估结果制定个体化治疗策略。

非药物治疗

1、运动治疗

▌NICE指南：

研究证据显示运动锻炼对OA患者具有重大益处，同时与其他常见的治疗方法（如镇痛）相比其安全性高。专家组特别强调了运动锻炼的重要性，将运动锻炼作为核心治疗方案。通过运动锻炼能够帮助患者控制及减轻症状，改善身体功能。

1.1对于所有OA患者，通常根据患者的具体表现，制定个性化运动治疗方案，提供适合他们的治疗性运动锻炼（例如增加局部肌肉力量，一般推荐有氧运动）；

1.2考虑对OA患者进行监督性的运动锻炼；

1.3告知OA患者，运动治疗可能会增加关节疼痛，但是定期和持续适当的运动能够提高关节功能和生活质量。

中国指南：OA患者无论年龄、并发症、疼痛严重程度抑或功能障碍程度，均应将运动锻炼作为核心治疗方案。运动可以增强肌肉力量，更好地保护关节；软骨无血液供应，需通过运动挤压从关节液获得营养，长期不运动的人关节软骨更易退变；运动对全身器官如心、脑、肺等均有益。

点评：

两者指南均认同重视运动在OA治疗中的核心地位，增强OA患者的运动功能对OA治疗意义重大。

2、体重管理

▌NICE指南：

对于超重或肥胖的OA患者：研究表明，体重变化的百分比与关节症状改善具有量效关系。

2.1建议减肥，减肥能够改善OA患者的生活质量和身体功能，并减少疼痛；

2.2建议设定一个减肥目标；

2.3任何程度的减肥都是有益的，体重减少10%以上时症状改善更明显。

中国指南：体重管理是髋OA、膝OA的核心治疗方案。负重活动时，髋、膝关节会承受较大的负荷。肥胖患者减重方法建议限制膳食热量摄入联合运动锻炼。老年人应同时进行力量训练。

点评：

两者指南均认为体重管理与运动锻炼是OA治疗的基石，保持理想的体重对保护关节结构和改善症状十分重要。

3、手法治疗

▌NICE指南：

只考虑手法治疗（如推拿、操作或软组织技术）：

3.1髋OA或膝OA患者；

3.2与运动锻炼同时进行的手法治疗对髋OA和膝OA有一定的临床益处，但对其他关节可能无效。目前没有足够的证据支持可单独使用手法治疗治疗OA。如果使用手法治疗，需要与运动锻炼治疗相结合，其患者获益可能会更多。

4、针灸

▌NICE指南：

基于有限的研究证据及经济成本考虑，目前不推荐针灸或干针来治疗OA。

5、电疗

▌NICE指南：

有关电疗研究的结果大多显示对OA患者获益不大，不推荐使用以下电疗方法治疗OA：

•经皮神经电刺激（TENS）；

•超声波治疗；

•干扰疗法；

•激光治疗；

•脉冲短波疗法；

•神经肌肉电刺激（NMES）。

中国指南：物理治疗主要通过促进局部血液循环、减轻炎症反应，达到减轻关节疼痛的目的。常用方法包括水疗、冷疗、热疗、按摩、针灸、脉冲超声疗法和干扰电流电刺激疗法等，可能有效。

点评：

NICE指南建议通过手法治疗髋OA、膝OA的患者需结合运动锻炼，不推荐针灸、电疗；中国指南认为物理疗法可能有效。

6、行走辅助工具

▌NICE指南：

6.1考虑为下肢OA患者提供行走辅助工具（如手杖）；

6.2不推荐OA患者使用鞋垫、支架、胶带、夹板或支撑物，除非存在关节不稳定或不正常的生物力学负荷；无辅助工具导致运动治疗无效或不适合；增加辅助工具可能会改善患者运动和功能。

中国指南：患者必要时应在医生指导下选择合适的行动辅助器具，如手杖、拐杖、助行器、关节支具等。推荐使用夹板治疗拇指基底部OA，选择平底、厚实、柔软、宽松的鞋具辅助行走。外侧胫股关节OA伴膝外翻的患者可使用内侧楔形鞋垫改善疼痛。

点评：

与中国指南相比，NICE指南建议除了下肢OA患者提供行走辅助工具，其他OA患者非必要情况下不推荐使用辅助工具。

药物治疗

1.外用、口服和透皮药物

▌NICE指南：

非甾体抗炎药（NSAIDs）既有止痛作用又有抗炎作用，是最常用的一类控制OA症状的药物。外用NSAIDs的全身吸收少，副作用小。

1.1需要药物治疗的OA需注意以下几点：

•与非药物治疗、运动锻炼同时进行。

•在尽可能短的时间内以最低的有效剂量治疗。

1.2膝OA患者提供局部NSAIDs；

1.3对患有其他关节的OA患者，可以考虑使用外用NSAIDs；

1.4如果外用药无效或不适合，可考虑使用口服NSAIDs，并考虑潜在的胃肠道、肾脏、肝脏和心血管方面的毒性、年龄、怀孕、目前的药物治疗和并发症。在OA患者服用NSAIDs期间，为其提供胃保护性治疗如质子泵抑制剂；

1.5不建议常规使用扑热息痛（乙酰氨基酚）或弱阿片类药物，除非偶尔用于短期止痛及对所有其他药物治疗存在禁忌、不耐受或无效；

1.6不推荐使用氨基葡萄糖或强效阿片类药物，目前没有足够的证据表明氨基葡萄糖对OA患者有益。强效阿片类药物的风险大于益处。

中国指南：NSAIDs是OA药物治疗的一线用药。外用药物无法缓解的患者可口服NSAIDs。应使用最低有效剂量，短疗程治疗，药物种类及剂量的选择应个体化。注意NSAIDs的主要不良反应，高胃肠道风险患者尽量选用COX-2选择性抑制剂，如存在高心血管疾病风险和/或肾功不全，慎用NSAIDs。临床上常用的药物如硫酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因和关节内注射透明质酸等，循证医学证据不一致，可能有一定的作用。

点评：

目前尚无公认的阻止OA进展的药物。两者指南均推荐NSAIDs作为OA药物治疗的一线用药，外用药物无法缓解的患者可口服NSAIDs，强调最低有效剂量，短疗程治疗，对药物种类及剂量的选择、不良反应等应个体化治疗。

2、关节腔注射药物

▌NICE指南：

2.1不建议关节腔内注射透明质酸钠治疗OA。关节腔注射透明质酸是否改善膝OA或髋OA患者的生活质量或身体功能，目前研究结果不一致，尚不明确；

2.2当存在其他药物治疗无效或禁忌时，可考虑关节腔内注射皮质激素治疗OA以短期内缓解疼痛。

中国指南：对急性发作的剧烈疼痛、夜间痛、关节积液的严重OA患者，关节内注射糖皮质激素能迅速缓解疼痛，疗效持续数周至数月，长期多次应用有加速关节软骨量丢失的风险，因此同一关节不应反复注射，注射间隔时间不应短于3个月。

点评：

两者指南均建议OA患者关节腔内注射皮质激素适用于短期内缓解疼痛。

OA的影像学治疗

▌NICE指南：

不推荐使用影像学来随访或指导OA的非手术治疗。OA可以通过全面了解病史和检查来诊断，现有证据显示影像学检查对OA诊断价值不大，并且不能反应治疗效果。当患者出现不典型的特征或考虑其他炎症形性关节炎（如类风湿关节炎）和恶性肿瘤等，影像学检查价值更大。