乳腺癌治疗，完全植入式静脉输液港使用指南

乳腺癌是影响全球女性健康的最常见恶性肿瘤之一。根据Globalcan2018数据，2018年全球女性新发乳腺癌病例约为208.9万例，位居女性恶性肿瘤发病率首位；死亡病例约为62.7万例，位居女性恶性肿瘤死亡首位。根据乳腺癌患者的临床分期和分子分型，更加精准的制定患者的治疗方案，比如化疗、靶向治疗、内分泌治疗等。乳腺癌化疗药物中包含发疱性药物和刺激性药物，静脉渗漏后可能会引起严重的、持续性组织损伤和坏死，或可引起注射部位或沿静脉的疼痛，伴有或没有炎性反应，可能会导致沿静脉的硬化和色素沉着、灼烧感、红疹等，因而被禁用于外周静脉途径给药。特别是部分双侧乳腺癌患者，由于手术往往进行了双侧腋窝淋巴结的清扫，从而导致患者无法经由双侧上肢静脉进行输液，更无法进行静脉化疗，让这部分患者的化疗成为了难题。为了满足这部分患者的治疗需求，临床上开发了完全植入式静脉输液港，成为了这部分患者治疗的福音。

植入式静脉输液港简称输液港（TIVAP），是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由注射座和导管两部分组成，因其位于皮下，感染机会低并且不影响病人一般正常生活，其安全性、感染发生率及患者对输液装置的接受程度明显优于PICC等方法，可将各种药物通过导管直接输送到中心静脉处，主要用于输注各种药物、营养支持治疗、输血及血样采集，是肿瘤患者的永久性静脉液输入通道。

1.适应对象

 TIVAP主要适用于需要长期反复静脉化疗、输血、胃肠外营养及需要支持治疗的肿瘤患者。适应症：（1）需要长期或重复输液的病人；（2）需要长期输血、抽血；（3）完全胃肠外营养液等。

禁忌症：（1）任何确诊或疑似感染、菌血症或败血症；（2）病人确诊或疑似对输液港材料过敏；（3）严重的肺栓塞疾病；（4）预穿刺部位曾经放射治疗；（5）预插管部位有血栓形成的迹象或曾行外科手术，或有外伤史；（6）有凝血功能障碍，上腔静脉压迫综合征者。

2.静脉输液港的优缺点

（1）静脉输液港适用于需长期或重复静脉输注抗肿瘤药物的肿瘤患者，还可用于输注胃肠外营养液、输血和静脉采血。

（2）静脉输液港相对于其他静脉输液工具比较，具有更低的不良事件发生率，如感染、血栓、堵塞等。

（3）静脉输液港相对于其他静脉输液工具具有更长的维护间期，如非治疗期每28天维护冲洗1次，无需每7天至门诊定期维护。

（4）完全植于皮下，不易被外人注意，对心理状态影响小，使用期间没有器械暴露在患者体外，一般不会发生皮肤过敏、置管处感染等现象。

（5）静脉输液港术后允许患者进行大部分日常活动，比如洗澡、游泳、跑步、简单家务、做饭等非剧烈重体力性活动，生活质量明显提高。

（6）可使用时间较长，最长保留时间是超过15年。

（7）治疗结束后，输液港需行小手术取出。

（8）费用较其他输液工具高。

图1 不同输液港工具

图2 静脉输液港体及导管

图3 锁骨下静脉输液港示意图

图4 静脉输液港使用原理图

3.植入路径。（1）锁骨下静脉入路：局麻成功后用穿刺针自锁骨下缘锁骨中外1/3处进人锁骨下静脉，并在导丝的指引下将导管放入血管，导管头端的最佳位置是上腔静脉和右心房交界处[ 3]。将导管留置到位后，再建立皮下隧道和囊袋，以固定输液港的注射座，锁骨下窝是输液港注射座位置的良好选择，实际情况同时埋置注射座处的皮下组织厚度以0.5—1.5 cm为宜，最后将导管与注射座进行连接，并使用蝶形针进行回抽，见有回血确认管道通畅，完成操作。术后拍片检查确认导管位置及有无血气胸等并发症。（2）颈内静脉入路：颈内静脉穿刺置管一般采用右侧颈内静脉，患者平卧位头转向左侧，取右侧胸锁乳突肌中点处平甲状软骨作为穿刺点，皮肤常规消毒，局部浸润麻醉，并以5mL穿刺针作试探性穿刺，穿刺方向呈30-40度的角度，先确认颈动脉位置。在颈动脉外侧1cm处，由外向里进针方向指向右侧乳头方向，边进针边抽吸，见静脉回血，表明已进入颈内静脉，然后同样的方法置入导管并连接和固定底座。

4.常见并发症及处理（1）导管堵塞：导管堵塞是导管长期留置过程中最常见的非感染性并发症，分为血栓性和非血栓性导管堵塞，最为常见的原因为血凝块堵塞，其次输注高黏滞性液，体后没有正规冲管以及来自于输液港底座、硅胶膜及从穿刺处进入导管的皮下组织小颗粒物质也可导致导管阻塞，小剂量溶栓剂（尿激酶）的应用可以使40%的导管再通，如果是药物沉淀堵管，需要咨询药师是否有可以增加沉淀药物溶解性的制剂[8]。故需护士在输液前后、输注高黏滞性液、刺激性药物等之间、正确使用肝素盐水进行脉冲式充分冲管。并在患者出院健教时，嘱咐患者每月按时回院冲管，以避免导管堵塞。（2）液体外渗：输注药物时，应观察穿刺部位皮肤情况，有无肿胀、发白、摩擦感。输注过程中，护士应加强巡视，一旦发现药物外渗，应立即停止给药，用注射器尽量抽出外渗液体。患肢抬高制动.局部50%硫酸镁或95%酒精湿敷，局部注射相应的解毒药物。使用生理盐水冲洗局部是一种预防皮肤及软组织坏死安全有效地方法。（3）夹闭综合征：导管夹闭综合征是指导管经第—肋骨和锁骨之间的狭窄间隙进人锁骨下静脉时，受第一肋骨和锁骨挤压而产生狭窄或夹闭而影响输液，是最严重的并发症。严重时可致导管损伤或断裂。主要表现为输液不畅、锁骨下不适及输液时局部肿胀。输液时让患者去仰卧位或者让患者把肩臂轻微上抬，可以缓解导管压迫。可根据X线胸片进行诊断，若狭窄严重、导管损伤或断裂应通知医生拔管。

5.日常护理要点及注意事项

（1）避免撞击、挤压、过度摩擦置港部位皮肤（注意女性胸衣肩带、背包带、汽车安全带）；

（2）治疗间歇期，每四周请医护人员用生理盐水或者肝素盐水以脉冲方式冲洗整个系统，使用专用蝶翼针；

（3）胸壁港伤口愈合后沐浴不受影响，但输液结束后拔除蝶翼针当天不打湿针眼处伤口，待针眼愈合后可正常沐浴；

（4）若注射座部位出现红肿、渗液、疼痛，港体外露等症状，请及时前往医院就医。

通过上述介绍，患者可以充分了解输液港的使用指征，知晓如何在 PICC和植入式输液港之间如何选择，对于植入后的注意事项也有了进一步的认知。

相信随着社会经济水平的提高，为了满足人民群众日益提高的要求，完全植入式静脉输液港一定能够得到更合理、更广泛的应用。

原标题：双侧乳腺癌化疗患者的福音——完全植入式静脉输液港

作者：上海市静安区中心医院普外科副主任医师  殷晓星