科普｜乳腺增生，会增加乳腺癌风险吗？

35岁的王女士最近感到乳房部位时常疼痛，一摸还有明显肿块，在当地医院接受了B超检查，考虑乳腺癌可能性大，建议穿刺活检和钼靶检查。她随即前往上海市浦东新区公利医院普​外科就诊，医生结合病史和体格检查，考虑炎性包块可能性较大，经细针穿刺抽出脓性液体，诊断为良性。最终经抗感染治疗后切除肿块，病理证实为良性。

在门诊，经常有乳腺疾病的患者因一点小肿块和胀痛，焦虑不已。但也有很多患者完全不在意，等到来医院就诊，情况已经变严重了。

乳腺增生需要治疗吗？

乳腺在人的一生当中，一直在发育，但组织会随着发育复旧退化，它属于周期性变化，大部分情况下是生理性的，如果发育复旧退化不正常，就会出现异常，有的就会变成疾病，比如长成纤维腺瘤，囊肿等等。严重的话，甚至会出现不典型增生。

乳腺增生是正常乳腺发育复旧异常，不是一种疾病。我国常常将这类病变归为乳腺增生症，也就是乳腺增生。由于乳腺超声检查广泛开展后，常常出现乳腺增生的诊断，人们又常常将乳腺癌风险与乳腺增生联系在一起，增加了女性的担心与焦虑。目前国际专著中，乳腺良性疾病章节，已无乳腺增生描述，而以乳腺疼痛进行阐述。

乳腺增生大多数无临床表现，以周期性疼痛为主诉的常为生理性表现。肿块和囊肿也可为乳腺增生的表现，更多的表现为团块或者腺体增厚，可具有周期性或非周期性疼痛的特点。少数病人伴有乳头溢液。多为透明，浆液性或淡黄色溢液，血性少见。

乳腺增生是病理学概念，无明确病理诊断依据的时候，不建议作出临床诊断，一般建议对症治疗。充分的个体化心理及药物干预结合，适当活检及手术切除，是有效的治疗模式。

大多数患者经过饮食调理及佩戴合适乳罩后，疼痛症状明确改善而无需治疗。对于症状持续，并影响正常生活和工作者，可以予以适当的药物干预。对于某些存在肿块者，为了避免漏诊乳腺癌，应根据BI-RADS分级进行经皮穿刺活检。当确定为乳腺增生伴有导管上皮和小叶上皮非典型增生，或乳头状瘤病时，提示乳癌风险增高。建议手术治疗或化学预防。

乳腺增生会增加乳腺癌风险吗？

良性病变到底跟乳腺癌有什么关系，全世界都在研究这个问题。一般，如果乳腺良性病变不威胁生命，对乳房的外形美观也没什么影响，是不用处理的。

一般乳腺增生，不增加乳腺癌风险，但伴不典型增生时，乳腺癌风险是普通女性的3到5倍，未来10-15年，有3%-22%将发生乳腺癌。

所谓不典型增生，不是靠我们一般的临床表现能看到的，需要通过病理检查，这种增生表现是导管或者小叶增生层比较厚，细胞也有一些异常，但又没达到癌的标准。

癌变的机会高出5倍是个什么概念？如果没有增生的普通人，其五年内发生乳腺癌的机会是1%的话，那么，有不典型增生的人发生乳腺癌的机会大概是3%-5%。也就是说，你在5年前查出了不典型增生，以后5年得癌的机会大概有5%；如果还有家族史的话，再高出10倍，甚至更高。

而家族史、年龄与乳腺不典型增生也有一定关系。家族史主要是指女方，比如你的母亲、姐妹当中有没有患乳腺癌或者卵巢癌的。一般来讲，如果家里只有一个人发病，那就是一般的家族史；如果家里有两个人患病，这就是明显的家族史，这种情况下的患病风险更高。

也就是说，即使你没有不典型增生，但你有家族史，患癌的风险就比别人高；如果再加上不典型增生的话，患癌风险将再高一层。所以说，家族史是一个独立的因素。另外，随着年龄的增长，发生不典型增生的风险会越来越高。40岁以前出现不典型增生的机会会少一些，40岁以后出现的就会多一些。这就是为什么乳腺癌的筛查一般从40岁开始的道理。

乳腺筛查有哪些检查手段？

国外的乳腺筛查以钼靶筛查（乳腺X线检查）为主。国内由于钼靶还不普及，且我们国家的乳腺癌患者多见于50岁以下，这个时候患者的腺体还没完全退化，钼靶敏感性比较低。所以，国内一般首选超声检查。

目前按照国际标准，超声对乳腺病变需要做出分级评估，BI-RADS分级就是乳腺超声的评估模式。这种模式避免了病理确诊前增加患者增加心理负担的可能性。

BI-RADS具体分为0—6级。0级是本身自己有症状，如肿块或乳头溢液，但超声检查不能完全评估病变，需要进一步结合其他影像学检查。当医生看到这样的超声报告，就知道再做超声没意义了，应该选另一种方法进一步检查，比如说做乳腺X线或磁共振等检查。

如果报告是1级，意味着结果基本正常的，随访；而2级就意味着是良性疾病，定期随访；3级考虑良性，但有2%的可能是癌，所以要综合判断，短期随访或活检；若报告是4级，则说明癌的机会比较大，在3%-94%，建议做乳腺活检；假如是5级，说明癌的风险达到95%，必须做活检；6级则意味着已证实是癌。

以前患者拿到超声报告，看到上面写着乳腺增生就很紧张，因为乳腺增生跟乳腺癌的关系被过度宣传了，给患者造成了心理负担或者焦虑。现在采用影像学评估分级之后，在一定程度上减少了这种误会。这个报告医生都能读得懂，以后病人也能看懂，比如写着3级，就会明白日后只需定期随访就好，3-6个月复查一次，不一定要做活检，临床需要才做，采用这个标准的分级评估的方法，更科学、严谨。

一般来讲，要判断癌变风险，目前比较准确的方法还是看病理活检结果。当然，前段时间比较热门的关于朱莉的携带BRCA1突变基因切乳预防癌影响很大。这也是乳腺癌其中一个独立的预测指标。

如果有家族史的人，比如说母亲得了卵巢癌或者乳腺癌，那么，女儿可以去检测一下，因为有家族史的人，其携带的基因发生突变的机会大概有10%-15%，而如果检查发现突变了，不管病理检查有没有不典型增生，她都属于高风险人群。

朱莉采取把全乳切除了，再做乳房重建。但这只是处理方法之一，其实还有另外两种处理方法:一种是每年做一次核磁共振检查，当发现癌变再做下一步手术处理；另一种方法是吃激素拮抗剂，也就是内分泌预防治疗。

目前在我国，还没有更多的办法能及早发现乳腺癌，通常还是乳房手检加上影像检查（包括超声、X线、核磁共振）以及活检，我们叫三联评估法。

那么什么时候才需要做乳腺活检？如果影像学评级是4级或5级，肯定要做活检。部分3级要根据临床需要，比如说，这个病人已经四五十岁了，患癌风险比较高，我们就会劝她做活检；另外，也会根据病人需要，比如病人比较焦虑，哪怕医生跟她说了诊断考虑是良性的，但她还是担心不典型增生或者那2%的癌变可能，那么，此时可以选择微创活检。但实际上，这类病人做了活检以后，大约99%还是良性，仅有1%是恶性或者不典型增生病变。

所以，对于评估是3级的病人，我们还是会建议选择密切观察，一般三个月到半年回来复查一下超声，如果发现乳房突然增大或者出现影像学评级4级征象，此时马上活检并不迟。至于很多人担心“半年时间会不会耽误病情”，其实，半年到一年之内，肿瘤病变的程度是没有差别的。

发现不典型增生后该怎么办？

发现了不典型增生以后，接下来要做三件事情。第一，改善自己的饮食习惯。比如以前喜欢吃高脂、高蛋白，精神压力非常大，这些都要改。我们提倡三个“少”，少生气、少熬夜、少吃海鲜。

在海鲜当中，虾的风险非常大，还有养殖的淡水鱼，因为现在养殖的饲料很多都含有各种各样的激素，我们统称为类雌激素。它不是雌激素，但有类似雌激素的作用，吃多了就会产生刺激。为什么现在都说子宫肌瘤、增生腺瘤比较多，其实就是跟食物、环境有关。塑化剂、重金属也是类雌激素，这些东西在环境里面很多。所以，我们首先要改善饮食。蔬菜、水果、米饭、馒头、豆制品等一般都可以随便吃，但虾、海鲜类，还有淡水鱼，就尽量少吃；若要吃鱼，最好吃深海鱼，而鸡肉也最好少吃那些饲料鸡。另外要少生气，假如什么不高兴的事都埋在心里，就容易影响人体免疫系统，增加患癌风险。

第二，定期检查。过去你可能一年才检查一次，但现在要改为半年检查一次。一般做X线检查就可以了，两年做一次核磁共振，看有没有发展。

第三，如果风险更高或者有家族史，就要吃药预防，三苯氧胺和芳香化酶抑制剂有预防乳腺癌的作用。当然，如果不典型增生病变太广泛，自己心理压力很大，可以做全乳切除、假体重建，这种方法在国外用得比较多。

总而言之，乳腺良性病变并不是想象中那么可怕，不宜盲目治疗和活检，按照现代的诊断和筛查指南进行处理就可以了。