当我们开始谈论死亡

在很长的一段时间里，人类的寿命几乎保持稳定。1800年以前，尽管人类已经存在了数十万年，逐渐从采集生活转向集体农耕和畜牧技术，但只有极少数人能在童年时幸存下来，而青年人和中老年人的死亡率几乎相同。分娩造成的婴儿夭折使得人类的平均寿命一直低于30，同时也使得妇女的死亡率大幅提高。

可以说，死亡像是一种跳动的手，轻抚在每一个人的要害上。而人们却无计可施，即便是富人也是一样，因为当时根本没有清晰有效的医疗技术。

从19世纪开始，人类的平均寿命增长开始起了变化，这要得益于多种要素的发展，首先是公共卫生措施的普遍改良，人们在关键地点和适应时间进行消毒工作，妇女和儿童的营养保健，相关的医疗教育都得到了一定的保障。以及抗生素的发展使得许多外伤造成的次生感染变得显著减少了。其次则是心血管疾病的大幅改善和暴力事件致死率大幅下降。

然而直到最近，也就是20世纪70年代以来，我们才开始在减少老年疾病与死亡风险方面取得重大进展，这令1969 年后最高寿命的增长率几乎是过去几十年的 3倍。

这或许会引人遐想，人类的终极寿命在何方？但扑面而来的却是另一种现实，那是一些未曾考虑过的并发症，一些尊严和伦理关切，一些新的负担和疲倦，一种名为现代的死亡。

海德·瓦莱奇（Haider Warraich）

海德·瓦莱奇（Haider Warraich）：美国心脏病学会青年研究者奖得主。2009年毕业于巴基斯坦一所当地医学院，后前往哈佛医学院的贝斯以色列女执事医疗中心接受住院医师训练。现为哈佛医学院助理教授、杜克大学医疗中心心脏科医师，定期为《纽约时报》《大西洋杂志》《华尔街日报》《卫报》《洛杉矶时报》等报刊撰稿，讨论范畴横跨医疗保健、卫生政策与医患互动。

作为一名临床医生、作家和研究人员，海德·瓦莱奇多次在《新英格兰医学杂志》和《美国医学会杂志》等SCI期刊发表论文，并于2019年出版广受好评的《心脏的状态》（State of the Heart）一书。

死亡一直是各个人文学科永远的母题，它似乎与爱一样捉摸不透，难以定义。但显然，死亡永远不可能像爱一样在场，它总是边缘的，游移不定的，试图偷袭和绕路的。它不断打断人们对生活的幻想和迷思。这样一种强大的、禁忌的力量一种迫使人三缄其口又萦绕思绪间。它恰如齐泽克之言的“故抑其词”(apophasis),即通过一个强烈的否认而提到你不可能提到的话题。

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许多哲学家认为，启发宗教和超自然信仰的是个体存在的终结，即死亡。当然，随后就形成了以死亡为中心的仪式。第一个仪式化的葬礼可追溯至 9.5万年以前，遗址位于以色列的卡夫扎山洞。考古学家在那里发现了一名9岁女孩 的遗骸，双手双脚环抱着一副鹿角。虽然还无法弄清这些仪式背后的含义，但显而易见，死亡在远古社会中占有特殊的一席之地，值得为此举办典礼和仪式。

现代以降，死亡虽然仍占据重大位置，但其发生的场景、时间、状态都被无数因素拉扯和撕裂了。人们对于死亡制度的争论无休无止，但病人自身的意愿却被抛离在所有讨论之外，这在医学界早已见怪不怪。

其中最引人注目的变化可能是死亡的医院化，这几乎出现在所有工业化国家中。在家死亡的人数越来越少，这甚至引发了世界卫生组织和联合国的高度重视。一项包括了45个国家调查表明，日本以78%的医院死亡率位居第一，而挪威则以44%的占比夺得疗养院死亡比桂冠。

那么，究竟是什么决定了一个人选择在家、疗养院，还是医院中死亡?答案是许多因素的叠加作用，即便病人自愿选择在家里死亡，但在走向生命终点的过程中，这种意愿不一定能撼动他们面前横亘的其他因素，甚至这些其他因素之间也在为了控制权而你争我夺。

从疾病类型来看，那些长程的、易诊断的绝症往往更可能在家中离世，例如癌症，相比于心脏病或者呼吸系统疾病，晚期癌症患者更容易采取姑息治疗和临终关怀，这使得在家过世有了可能。然而，所谓的“液体癌症”如白血病或淋巴癌，即使是晚期仍有治疗的余地，这又使患者更容易死于医院。

另一方面，经济和家庭因素可能是最重要的外部因素，那些有着充分社会支持的患者更容易死于家中，同时，那些经济条件较差的农村地区或是发展中国家，病人因其无法得到充分的医疗救治而同样更易死在家中。相应的，社会保险制度和床位供应总量也会潜移默化地影响着个体死亡体验。

这些广域性的因素集合在个体身上，就会产生那些前现代完全不可见的极端案例，例如对于无意识患者的治疗决定权，是否能够选择安乐死，以及宗教于医疗的复杂作用，都使得现代死亡不仅仅是单一学科领域能够含括的范畴，这其中更涉及到社会、法律和伦理。

几乎没有一本涉及美国医疗伦理的书会略过凯伦·安·昆兰案，正如其他美国女性一样，昆兰在事故发生前生活平静且正常，毕业后在一家陶瓷公司上班，但在经历了不幸解雇后生活一团乱麻，只能借助镇静药物和酒精消除烦恼。

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事故发生在1975年4月14日的夜晚，昆兰正与朋友在拉克万纳湖旁边的福尔克纳小酒吧聚会。为了能穿上一条裙子，聚会的前几天她几乎不吃不喝。昆兰在酒吧里喝了些杜松子酒，又吃了些镇静药。当晚没过多久，昆兰突然晕倒。其中一个朋友把她送回了与朋友们合住的房子。在那里，大家发现昆兰已经停止了呼吸。

从昆兰的朋友发现她呼吸停止的反应中可以看出，当时的医疗知识已在短时间内取得了一定进展。昆兰的朋友对她进行了口对口人工呼吸抢救，试图让她再次呼吸，防止大脑缺氧。但后来的事实证明，昆兰当时已经大脑缺氧至少30分钟。

而从她昏迷被发现的那一刻起，现代医疗就发挥了神乎其技的作用。

CPR技术，本是由分开的三个步骤：人工呼吸、体外电击除颤、胸外心脏按压组成，直到1960年才成功地被威廉·高文霍夫等人结合起来，这个重大的进步使得CPR在当年就广为传播，最终成为了几乎和海姆立克急救法一样普及的技术。

紧急医疗服务，现代紧急救治的一大革命性发明，然而其在1967年因美国的执法和司法委员会建议下，“911”电话才正式被确立。昆兰正是被这一系统转运至医院。

而气管造口术，则是由易卜生于斯堪的纳维亚半岛上为脊髓灰质炎患者发明的技术，在治疗时于患者颈部正面切口，沿气管插入导管，这种导管可以在肺中产生负压导入空气，但当时由于没有设备支持，病床旁还需要有人手动给泵充放气，然而这项技术最终产生了现代呼吸设备，与心脏监护仪一同带来了ICU的黄金时期。

入院三天后，昆兰的身体状况每况愈下，出现了“去大脑皮质”现象，这意味着其脑部高度受损。刚到医院时，她的体重约为115磅。为了帮助进食，医生从她的鼻子插入了一根鼻胃管，送至胃部，为她提供营养和药物。尽管如此，昆兰的体重还是在接下来短短数月中下降至不到70磅。昆兰的父母都是虔诚的天主教徒，在昆兰昏迷期间，他们从未放弃过斗争。

昆兰不是第一个出现这种情况的病人，却是最令人瞩目的一个。通常，医生可以和家属协商决定，或者自行决定不抢救。然而在本案中，家属和医生之间产生了强烈冲突。

就是在这里，躺在医院的病床上，昆兰开始了自己的第二段人生，她依赖呼吸机呼吸，形如枯槁，骨瘦如柴。从表面上看，昆兰并不是个例，当时还有许多病人和她的情况相似。但随着事件的发酵，昆兰将彻底重塑死亡的未来。

一方面，各种指标和过往经验都意味着昆兰不可能好转，各种治疗手段也毫无意义。但另一方面，法律和道德在此完全空白。

尽管医生们都认为昆兰难以康复，但他们意识到自己在法律上没有权利去撤下维持昆兰生命的医疗设备。同时，他们也在担心，如果一意孤行撤下呼吸机，检方或将对他们提起谋杀指控。尽管当时法律上并没有相关先例，但这一说法还算是说得过去。对于昆兰的家人而言，这同样是个艰难的决定。他们已经犹豫不决了几个月。昆兰的父亲与当地的牧师也有过商量，鉴于昆兰康复的可能性微乎其微，牧师也同意撤下医疗设备。于是昆兰的父母决定提起诉讼，将此事交由法庭处理。

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在那个年代，人们对于绝症患者 可能会被取消治疗而心存恐惧，对此的偏执情绪非常高。这的确是事实，莫尔斯医生的律师在开始陈词时，竟然将“昆兰案”与“二战”期间纳粹大屠杀和使用毒气室的暴行相提并论。

几乎所有美国的媒体都来到了这个小城市，第一次庭审在新泽西州开始，昆兰父亲的诉求是成为昆兰的监护人，然后断开她的呼吸设备，允许其死亡。然而法庭最终驳回了这一请求。

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在二审阶段，昆兰一家带着3名天主教牧师来到了莫里斯县的法院。这3名牧师中就包括托马斯·特拉帕索(Thomas Trapasso)， 他是昆兰所在教区的牧师，对昆兰十分了解。他与昆兰的家人已经商议了几个月，最终认为他们有权结束昆兰靠人工手段维持的生命。主要的依据是教宗庇护十二世(Pope Pius XII)在1954年对一些麻醉师发表的讲话，其认为如果没有康复的希望，医生没有义务违背病人的意愿继续治疗。

同时，昆兰父母的辩护律师宣称，法院的判决其实侵犯了原告的隐私权，如果拥有隐私权，他们就拥有了本案中的自行决定权，可以决定是否撤下这些显然无效的“非常措施”。虽然宪法对此没有明确规定，但通过隐私权取得自行决定权已经成为一种惯例。

然而，在法官缪尔的裁决下，这场案件不得不上升至新泽西最高法院。新一轮争议又进行了两个月，法庭进行了对“凯伦·昆兰，无行为能力人案”的表决，结果以投票数7:0的压倒性优势而胜出。

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结案时，新泽西州最高法院支持了初审法院的观点，即昆兰的现状并不构成纯粹美国宪法意义上的残忍或非人的惩罚，因为她目前的状况不是任何刑事处罚的结果，而是一次悲剧事件所导致的。法院还表示，虽然美国宪法允许宗教教派自由行使活动权利，但不能免受政府的监督，尤其是在保护生命方面。

但对于昆兰的隐私权，法院给出的解释与初审法院截然 不同。最高法院认为，鉴于昆兰的不良预后，“任何外部的重大利益都不能迫使昆兰忍受这种非人的痛苦，只是将植物人状态再延长几个月，并没有任何恢复正常生活或意识的可能性”。

新泽西州最高法院推翻了之前法院的裁决，允许约瑟夫成为昆兰的监护人。允许家长成为监护人的这一决定，意味着可以用家庭的最佳判断，衡量如果病人有能力且能够传达自己的意愿，他们会做出什么样的选择。根据这一判决，随着病人的预后越来越差，国家保护生命的意愿也会减弱。

由此，这项判决意味着，不但患者有权保留或撤除生命维持设备，当患者无行为能力时，这种权利也可以由监护人行使。判决中还规定，医生在接到此类请求后不承担刑事责任。这就是这起对临终关怀影响最大的案件的判决结果。正是在这一裁决之后，现代临终关怀开始走出阴影，让世界看到它的存在。

追求生命的长度？还是追求生命的质量，抑或两者均衡考量，人们总在谈论死亡，并且认为可以通过某种方式避免死亡，以此来征服死亡。然而，死亡的真正威力在于人们谈论其时的噤若寒蝉，面对现代各色的疾病和症状，或许我们应该抽丝剥茧，仔细考量死亡的每一个脚步，了解才能真正抵御恐惧。

（fin）

死亡只会拜访每个人一次，

而我们一生都在试图预判这场拜访

原标题：《当我们开始谈论死亡》

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