2023年《ADA指南》公布，糖尿病合并肾病管理更新一文全

*仅供医学专业人士阅读参考

2023年《ADA指南》公布，这3个糖尿病合并肾病管理更新要点请查收！

2型糖尿病（T2DM）是慢性肾脏病（CKD）的主要危险因素。CKD是以肾脏结构和/或肾功能的持续异常为特点的临床综合征，全球发病率为8%~16%[1]。T2DM合并CKD可最终导致心血管疾病风险的增加。持续的高血糖水平会导致全身血管损伤，影响心脏、眼睛、肾脏和神经，并导致各种并发症。糖尿病肾病（DKD）也是常见的糖尿病并发症之一。近日，美国糖尿病协会（ADA）发布了2023年版《糖尿病医学诊疗标准》（以下简称《ADA指南》），其中对糖尿病合并CKD以及DKD的诊疗推荐进行了更新，以帮助临床医生规范化管理患者，改善患者预后。

更新要点1 糖尿病引起的肾病诊断、筛查标准更新

T2DM患者筛查蛋白尿首选UACR测定

CKD诊断、筛查

CKD通过估算的肾小球滤过率（eGFR）下降、肾脏损害标志物的出现，包括蛋白尿、非外科性血尿、管型或病理改变等进行诊断。T2DM患者筛查蛋白尿的首选方法是测定尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）。如果仅测量点滴尿样中的白蛋白，而不同时测量尿肌酐，可能会出现假阴性或假阳性的测定结果，因此最佳测量方法为测定UACR。

新版指南中推荐白蛋白尿的分级为：＜30mg/g为正常，30~300mg/g为中度升高，＞300mg/g为严重升高。但UACR连续测量值正常和异常范围内的差异与肾脏和心血管疾病相关。

DKD诊断、筛查

DKD通常是基于白蛋白尿和/或eGFR，且没有其他肾脏损害的迹象或征兆而做出的临床诊断。DKD的典型表现包括长期的糖尿病、视网膜病变、白蛋白尿而无大血尿，以及逐渐进行的eGFR下降。

更新要点2 糖尿病引起肾病的风险因素控制标准升级

生活习惯、危险因素及靶器官治疗全面管理

新版《ADA指南》建议，采用全面、综合的管理方式降低糖尿病相关并发症风险。血糖、血压、血脂的管理以及对于心血管、肾脏靶器官的直接保护是降低相关并发症风险的重要措施，同时以生活方式干预及糖尿病患者教育为基石（图1）。因此对于糖尿病合并CKD患者，需要对危险因素、生活方式等多个方面进行全面管理。

图1 通过全面管理降低糖尿病并发症风险

一、血糖管理

新版指南强调即时糖化血红蛋白（HbA1c）检测在糖尿病筛查和诊断中的效用。并新增推荐：为了贯彻以人为本的理念，药物治疗（如体重管理、最大限度降低高血糖进展、降低心血管风险）可以作为糖尿病高危人群的管理方式。

二、高血压控制

高血压是CKD发生和发展的风险因素之一。对T2DM合并CKD患者进行抗高血压治疗可以降低白蛋白尿的风险。

与2022版指南建议的心血管高危的T2DM患者血压控制目标为＜130/80mmHg不同，新版指南建议，所有糖尿病患者的血压水平应控制在＜130/80mmHg，以减少心血管疾病的死亡率，并减缓CKD的进展。

同时，2023年版《ADA指南》强调了治疗目标的个体化标准，临床医生可根据患者个体化的预期获益和风险，为患者设置更低的血压目标。对于妊娠期高血压糖尿病患者，《ADA指南》建议治疗目标为110~135mmHg，最高不超过140/90mmHg。

三、饮食习惯调整

新版指南推荐，对于非透析依赖性的3期或以上的合并CKD患者，饮食中的蛋白质摄入量应争取达到0.8克/kg/d的目标水平。对于接受透析的患者，应该考虑更高水平的饮食蛋白质摄入，多吃富含蛋白质的食物，例如大豆及其制品、蛋类、鱼虾类和乳制品等。

除此之外，如果患者尿白蛋白水平持续上升和/或eGFR持续下降，并且患者eGFR<30mL/min/1.73m2，需转交至肾脏病专家评估。当临床医生对于肾脏疾病病因不确定，或遇到肾脏疾病快速发展的情况，也应及时转诊至肾脏相关科室。

更新要点3 糖尿病合并肾病管理药物更新

对于非甾体类MRA非奈利酮的推荐再升级

新版指南指出，对于患有T2DM合并动脉硬化性心血管疾病（ASCVD）/ASCVD高风险、心力衰竭（HF）和/或CKD的成年患者，治疗方案应包括降低心血管和肾脏疾病风险的药物。

合并CKD和蛋白尿并正在接受治疗，且心血管事件或CKD进展高风险的T2DM患者，《ADA指南》推荐使用非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）以延缓CKD进展，减少心血管事件风险。对于合并CKD的T2DM患者，推荐应用非甾体类MRA非奈利酮。

非奈利酮是一种非甾体类MRA，在合并CKD或DKD患者治疗中能有效减少蛋白尿，FIDELITY研究显示，非奈利酮治疗4个月后，与安慰剂相比，患者的UACR降低32%[3]。与2022版指南相比，新版指南做出了更新：患者使用非奈利酮不必受限于发生心血管事件，被推荐与其他药物一起用于心血管和肾脏保护，而不是在其他治疗无效时作为替代治疗使用。

2022版《ADA指南》

对于存在心血管事件或慢性肾脏病进展风险增加、或不能使用钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）的CKD患者，推荐使用MRA非奈利酮，以降低慢性肾脏病进展及心血管事件风险（A级推荐）。

2023版《ADA指南》

推荐非甾体类MRA非奈利酮用于T2DM合并CKD治疗（A级推荐）。

使用最大耐受剂量血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗的T2DM合并CKD伴蛋白尿患者，可以联用非奈利酮以改善心血管结局，降低CKD进展风险。

FIDELIO-DKD研究显示，非奈利酮可将中国患者的主要肾脏复合终点风险显著降低41%，心血管复合终点风险降低25%（HR=0.75，P=0.408；全球人群为HR=0.86，风险显著降低14%，P=0.03）[6]，提示中国患者中，相较传统甾体类MRA，使用非奈利酮可带来更显著的心肾获益。

另外，新版指南对SGLT2i起始用药的eGFR和尿白蛋白/肌酐比值限制进行了调整。对于2型糖尿病合并糖尿病肾病患者，若eGFR≥20 mL/min/1.73m2、UACR≥200mg/g，建议使用SGLT2i来减少慢性肾脏疾病进展和心血管事件。

在新版指南中，不建议将ACEI或ARB用于血压正常、UACR正常（＜30mg/g）、eGFR正常的糖尿病患者的慢性肾脏疾病的初级预防。2023年版《ADA指南》强调，因担心血清肌酐会升高，所以ACEI和ARB不按最大耐受剂量给药是错误的。当血清肌酐增加到30%而不伴有高钾血症时，应继续进行肾素与血管紧张素醛固酮（RAS）抑制剂阻断治疗。

新版指南推荐患者UACR和eGFR均每年监测一次，以便及时掌握患者病情发展。对于已合并DKD的患者，应根据疾病的阶段，每年监测1-4次尿白蛋白数值（如UACR）和eGFR，对于UACR≥300 mg/g 的CKD患者，建议将UACR降低至少30%以延缓CKD进展（B级推荐）。对使用利尿剂的患者也应监测血清钾，因为这些药物可引起低钾血症，与心血管风险和死亡率有关。接受ACEI、ARB甾体和非甾体MRA治疗，且eGFR＜60mL/min/1.73m2的患者应定期测量血钾。

专家点评

陈燕铭教授

中山大学附属第三医院

通过2023年版《ADA指南》的更新不难看出，对于糖尿病患者，除了需要管理血糖、血压、血脂等危险因素，对心、肾等靶器官的保护也更加重视，对于延缓并发症的发生和发展有着重要意义。

另外对于糖尿病患者CKD的预防和管理，临床强调定期筛查。临床上可在eGFR发生变化前通过UACR上升筛查早期肾损伤，除此之外，UACR可预测CKD进展，同时也是CKD早期治疗的重要标志物。2023年版《ADA指南》对UACR和eGFR的监测也提出了建议，指出患者应定期监测UACR和eGFR水平，以便医生及时掌握病情进展，按需进行治疗。

随着循证医学证据不断涌现，2023年版《ADA指南》强调T2DM患者的综合管理，并对靶器官保护药进一步推荐。最新的非甾体MRA非奈利酮因其明确的临床研究证据被定义为靶器官保护药，用于T2DM相关CKD患者心血管和肾脏功能保护。并且本次指南更新强调推荐，非甾体MRA非奈利酮与其他药物共同用于心血管和肾脏功能保护，而不是在其他治疗无效时作为替代治疗使用。

研究数据显示[4]，非奈利酮可降低中国T2DM相关CKD患者的主要肾脏复合终点风险达41%，相较整体人群显示出更明显的肾脏获益趋势。与传统甾体类MRA相比，非奈利酮强效精准抑制盐皮质激素受体，无性激素相关不良反应；其半衰期短，无活性代谢物，高钾血症发生率更低，兼具心血管和肾脏获益，兼顾疗效与安全性，获得国内外指南一致推荐，也期待其为中国CKD临床治疗提供更多助力。

专家简介

陈燕铭

教授、主任医师、博士生导师

中山大学附属第三医院副院长/内分泌学科带头人

广东省糖尿病防治重点实验室主任

广州市肥胖分子机理及转化研究重点实验室主任

学术任职：中华医学会糖尿病学分会肥胖学组委员

广东省医学会内分泌分会副主委、青委会主委

广东省行业协会副会长、内分泌科管理分会主任委员

广东省中西医结合学会慢病防治委员会主任委员

广东省女医师协会副会长、糖尿病专家委员会主委

研究领域：糖尿病及其血管并发症、肥胖症的临床与基础研究、干细胞治疗糖尿病；现主持国家科技部重点研发等课题；主编《高血压与糖尿病》等专著

参考文献：

1.Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S4–S7 | https://doi.org/10.2337/dc22-SREV.

2.McGuire DK, Shih WJ, Cosentino F, et al. Association of SGLT2 inhibitors with cardiovascular and kidney outcomes in patients with type 2 diabetes: a meta-analysis. JAMA Cardiol. 2021;6: 148–158.

3.Diabetes Care. 2023; 46(Suppl. 1): S5-S9 | https://doi.org/10.2337/dc23-SREV.

4.Zhang H, Xie J, Hao C, et al. Effect of Finerenone on CKD Outcomes in Type 2 Diabetes: A Chinese Subgroup Analysis of the FIDELIO-DKD Study. 2022ASN. Poster: SA-PO273.

5.Bakris GL, Agarwal R, Anker SD, et al. FIDELIO-DKD Investigators. Effect of fifinerenone on chronic kidney disease outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2020;383:2219–2229.

6.Effect of Finerenone on CKD Outcomes in Type 2 Diabetes: A Chinese Subgroup Analysis of the FIDELIO-DKD Study. 2022ASN.Poster: SA-PO273.

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原标题：《2023年《ADA指南》公布，糖尿病合并肾病管理更新一文全！》

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