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明清时期民间医疗道德规范与市场秩序的冲突及调和

程国斌

2023-01-19 11:38

中国古代医家常常借用“上医医国，下医医人”一句来申言自身的价值地位。此句出于《国语》，原文为“上医医国，其次疾人，固医官也。”（《国语》卷第十四《晋语八·医和视平公疾》）在中国古典文化中人文-身体-自然三位一体的“一元论”宇宙观，医学之“道”（乃至于任何一种应用技艺之“道”）与圣人之道是内在统一的。掌握了这个“道”，治国是良相，医人是良医。医家也为承担“医道”者制订了极高的道德标准，其中以孙思邈“大医精诚”说影响最大：“凡大医治病，必安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦……如此可为苍生大医。”但以现实社会地位而论，早在先秦时代医者就被归类于“执技以事上者”的“方技/方伎”之流。这一局面直到宋代以后，随着孟子“仁术”思想的影响不断升格，医学逐渐被定义为一种“仁术”以及“儒医”概念出现之后才略有改观。南宋时期更出现了“不为良相，则为良医”之语，为那些未能闻达于仕途的儒士提供了一个既能解决生存需要，又可以保有道德体面的治生途径，其文化内涵则是：“古之至人，不居朝廷，必隐于医卜”。但医家社会地位和道德价值的分裂始终未能完全弥合，明清时期诸多有识之士都清楚地看到了这一问题，其中以清代儒医徐大椿的一段话最为精辟：“医，小道也，精义也，重任也，贱工也……道小，则有志之士有所不屑为；义精，则无识之徒有所不能窥也……任重，则托之者必得伟人；工贱，则业之者必无奇士。所以势出于相违，而道因之易坠也。”正是由于认识到了这一内在矛盾对医道发展的危害，明清时代的医家会努力参照儒士的标准来构建自我文化身份，尽量避免成为职业医生并消解职业活动内涵的经济属性，但又不得不面对现实生活中的治生需求和市场规则的压力。那么，明清时期的医者们又是如何理解现实中的职业生活，以及如何实现道德规范和市场秩序的调和的呢？

徐大椿

一、明清时期的医德话语和医疗职业的污名化

由于受到国家政策的影响，明清时期开始有越来越多的读书人进入医疗领域。明清两代的政府都对江南各府、州、县生员实施了严格的定额管理制度。科考名额的限制使大量读书人无法进入仕途，其中有不少则转而行医，正如康熙年间苏州名医张璐（时年79）指出：“壬寅已来，儒林上达，每多降志于医。”儒士入医林，一方面是为了（在政治混乱或王朝更替时期）避祸保身和谋取生计，另一方面也具有自污其行以守节保志的目的。而随着宋代以后“儒医”概念不断深入人心，“儒医”在医疗专业评价和社会评价方面拥有的优势地位，又使得明清时期的医家希望不断提高自身的“儒化”程度，在这个过程中，职业医者会不断地加强自身的儒家文化修养甚至行医而兼修举业，并且会明确地用儒家价值理念解释和指导医疗行为。但是，医术和儒理始终被锁定为手段与目标的关系，所谓儒为体，医为用，儒心是根本，医术是发挥，其主次、本末、先后秩序森然，不可混淆。由此，明清时期的医学道德叙事的重点始终放在了“医乃仁术”（即医术服务于仁道）之上：医乃仁术，首先是因为医术的功用是救人性命，即“医以活人为心，故曰医仁术”；其次由“卫生”推之以“济世”，需要在促进医学发展、培养良医和教化世人上做出贡献；最后则是达到“进而医国，羹调元鼎，寿君泽民，跻世熙和”的高度。相应的，医者也应该超越谋生计、求名利等世俗价值，去追求立德、立言、立功之三不朽的君子境界。正如清代锡山医家华岫云为苏州名医叶天士《临证指南医案》所作序言云：

古人有三不朽之事，为立德、立功、立言也。盖名虽为三而理实一贯，要之，惟求有济于民生而已。夫有济于民生，则人之所重莫大乎生死。可以拯人之生死，虽韦布之士亦力能为者，则莫若乎医。故良医处世，不矜名，不计利，此其立德也。挽回造化，立起沉疴，此其立功也。阐发蕴奥，聿著方书，此其立言也。

如果医乃仁术且医家的最高追求就是成就君子之道，那么阻碍医家由术入道的最大威胁是什么呢？明代大儒江畴为医者张杲《医说》所作跋文揭示了其中要义之所在：

季明（张杲），儒生也，集是说以传于世。人多笑其流于伎，不知真儒生之用心也，使世医者皆以季明之心为心，虽庸医足以为良医。苟以驵侩之心处之，虽良医且庸矣，况本庸耶。

江畴特别强调了“真儒生之用心”的核心关键作用——有此“心”则庸医足以为良医，同时也揭示了此心败坏的关键：“苟以驵侩之心处之，虽良医且庸矣”。按照江畴的看法，导致良医变成庸医的核心因素是“驵侩（市侩）之心”，即贪利之心是导致医术和医德败坏的核心原因。

明清时期的精英医家同样孜孜不倦地告诫同道后学，行医者切记不可有以售医术获利之心。如明徐春甫在《古今医统大全》说到：“切有医者，乘人之急而诈取货财，是则孜孜为利，跖之徒也，岂仁术而然哉！”清徐大椿做《行医叹》曰：“叹无聊，便学医。唉！人命关天，此事难知。救人心，做不得谋生计。”清吴鞠通《医医病书》：“（时医、俗医）即以一端而论，京师谓做买卖，绍兴谓之开医店。可耻之极，遑问其他!且即以市道论，杀人以求利，有愧商贾远甚。”普通业医则需要反复剖白自己并没有被名利玷污道心，如清嘉庆年间武进业医魏应干：“吾不习吏事，然吾业医五十年，医之所入，不以事君，积财之所出，不以求虚名，是以行年七十而无大不安于安心者，吏道殆如是矣。”

徐春甫

在明清儒家文士的记述中，则更是着力标榜医者全不贪恋钱财的道德形象，如明姚广孝做《王宾传》：“宾于医学，尤精用药，多神效。然未尝肯与富贵人医，里巷人贫者及方外人来求医者，即趋往诊视，施与药饵，不望其报。”明徐有贞记儒医陆仲文故事：“今年春，珵家严忽中风……阅月而向愈矣。珵德君之勤也，执币拜其门以谢君，辞焉，且曰治疾医职也，疾不治则失吾职，今疾幸治，吾得不失职耳，谢之何哉！彼因人之疾，以为功而儌利者，吾窃耻之。”又如清毛祥麟记录明代姚蒙故事：姚蒙医名重海内，求者户常满，于贫人尽心医治且往往施药救济，于富者则常常不愿出诊。对此他解释说：“此辈库有银，仓有粟，死亦何害？若贫者自食其力，妻孥赖之，安可死耶？”

除此之外，他们还会对那些依赖行医谋生的职业医者（市医）大加鞭笞：

市医探利恒态，献白金如干挺。

吾见世之医，有幸人之疾以售其技若市利然，疾未及治先声以夸其功，计其疾稍治即索报，不获报輙怒。

余自识事来，见市医之黠者，咸结长吏钻贵官以谋利……招摇市上，关通门内，受赇坏法，不可殚纪。数年来俗益败，法益弛，一二黠者公然肆志，各致赀数千金以上。

在这样一种语境中，以医为业谋求生计就变成了一个在道德话语中不可接受的行为，很多从医者在从事医疗活动的时候会尽可能减少职业医生这一身份产生的社会影响。如清储大文为医者张䎙作墓志《阳曲醇行振公张先生墓志铭》，称其医术卓越——“其后论人疾率克中”——但却“不以医名”，是为“工医而不业医”，又描述了他在书法、文学、藏书、济人、孝行等方面的事迹以凸显其士人的特征。可以看到，“不业医”已经成为明清时期士人阶层对行医者作褒扬时常用的评判标准和叙事模式之一，这种道德评价的压力必然会对医家的社会生存策略构成影响。

二、明清时期职业医家的治生需求

“仓廪实则知礼节，衣食足则知荣辱”（《管子·牧民》）。要探讨明清医家的道德水准，应该对其基本的生活境况有所了解。清代著名儒医徐大椿曾有言曰：“（医）救人心，做不得谋生计。”但徐大椿出生于吴江的书香世宦家庭，很早就考取了功名，因为三位弟弟先后不治而亡才开始学医，除医学之外还精研文学与水利，以医成名后两次被康熙帝征召入京，故其虽悬壶济世，但却并不依赖医业谋生。“做不得谋生计”之于徐大椿来说不过是一个简单的事实，但对于生活在社会中下层每日必须辛苦工作以维持生计的普通业医来说，却可能是一种过于苛刻的道德要求了。

生活在明清江南地区的普通职业医者，他们所面临的职业环境和生活状况又是怎样的呢？从明清时期的笔记、小说等文献中很容易观察到，很多深受中上流社会所信任的“名医”经济状况的都可以达到小康乃至富足的水平。如《茶香室丛钞》“吴中医价”条曰：“明杨循吉《苏谈》云，金华戴原礼，学于朱彦修，既尽其术，来吴为木客。吴人以病谒者，每制一方，率银五两。”清代名医出诊收取高价的现象更为普遍，清代医家吴鞠通就曾提到：“时医又骄又吝，妄抬身分，重索谢资，竞有非三百金一日请不至者。此等风气，苏州更甚。”另据清李斗记载，清代吴医顾玉田“扬州人以千金求其一至为幸”。张仲礼曾经估算说，清代全国“行医的绅士”总数约为15000人至30000人左右，人均年收入约为200两。但这些都是医家之精英群体的收入记录，尤其是张仲礼的统计针对的都是具有“绅士”身份的从医者，按这个标准每个州县仅有10人至20人符合，显然不能反映当时一般平民医者的真实经济状况。

事实上，当时即使是名医的生活也有可能极其困窘，如清焦循为与顾玉田同一时期的扬州名医李炳所作墓志铭曰：“君为贫人贱士治疾，必竭尽心力，寒暑暮夜，闻召即行，而短于伺候富室显者，故身后无余财”，以至于死后遗孤无依无靠。李炳之所以生活困窘，焦循认为是因为他性情过于爽达而不计财利：“及其愈也，所报或无一钱，君以为快”，以及不善于伺候富贵显达的病家：“治富贵者之病，每不及治贫贱者之病之用力”。如果从市场规则的角度看，李炳的行为可以算是不善经营，而且于富贵者治病不甚用力的做法也不尽符合视病人应“普同一等”（语出孙思邈《大医精诚》）的传统医德规范，但在焦循所塑造的悲剧性的道德故事情境中，却都转变为对医家之崇高品质的赞颂和对晦暗之社会现实的批判。

即使没有李炳这样耿介清高的性格，但想要依赖正常行医活动谋生也是十分辛苦的。

首先，明清时期一般情况下大多数民间医生的收费都并不十分昂贵。如在《万历本金瓶梅词话》第三十二回中，西门庆家请了一位刘婆来看孩子的病，给了三钱银子；第六十一回，请赵太医来为李瓶儿看病，给了二钱银子；在第十七回中，李瓶儿请业医蒋竹山看病送了药金五钱银子，而蒋竹山感觉给的过多，十分惶恐。这说明在明末民间富贵人家请医每次支付的诊金也不过在二三钱银子。清初的情况也差不多，在《茶香室丛钞第四钞》卷七中记录了冒襄延请“南都第一名医”袁汝和出诊，也只需要三到五钱白银，轿钱百文，药童钱七十文即可。清末传教士医生塔塔林诺夫则记录到，清末北京周边地区去医馆看病，医生只收取开方子的钱10到30个铜板，名医才能拿到50个铜板；医生去病人家出诊的费用通常在50戈比到1或3卢布的银子之间（清银价在2-3钱到二两左右）。以上资料都显示，明清时期普通民间医者正常情况下收取的诊金并不十分昂贵，所以清代无锡士绅余治就指出，一般情况下民间医生的诊疗收费是贫民阶层也可以承受的：“城中虽不乏贫病，但只艰于乞药，尚不艰于求医。”

其次，依靠医疗收入来养家糊口需要十分辛苦的工作。如乾嘉年间丹徒名医王之政（字九峰），学医成名后在家开馆行医，每日病者上门有百十人，而他最终因不堪其累，以千百金的年金就聘为两淮盐运使的私家医生。根据王敏的计算，清代松江名医何鸿舫一般从辰时（上午七点至九点）到亥时（晚上九点至十一点）都在诊病，一天的工作时间达十六个小时之多。这种高强度的门诊模式很可能较为常见，清代名医陆以湉就专门提出名医应该注意控制诊病数量：“自揣每日可诊几人，限以定数，苟逾此数，令就他医，庶几可从容诊疾，尽心用药。”但以上几位都是名医，工作虽然辛劳，行医所得收入基本可以维持一种较为体面的生活，医者还有余力去做一些慈善活动，如王九峰和何鸿舫的传记中都记录了他们免费为贫病之人提供药物的事迹。民间的普通业医即使如此辛劳工作，生活也可能十分窘迫，如光绪时期武进阳湖县儿科世医丁焕，专精于痘疹，时疫之期每日出诊常常达到一百余家，赴其家求药者也是“填街满户”，但最后去世时却家无余财。

所以，明清时期的医家在为同道后学提供执业建议的时候，常常会强调节俭持家的重要性。如明代刘纯转引朱丹溪《医家十要》中说道：

盖一日之计在于寅，一生之计在于勤；郎中磨作，量其所入，可用几人。莫言人多好看，工价虽廉，食用甚贵；

开筵会客，命妓作乐，非不美也。当有故而为之，量力而行之。若不守本业，惟务宴逸，其窘可待矣。

又如明代名医陈实功《五戒十要》中专门列出了与节俭持家有关的三条戒律：

第四要：治家与治病同，人之不惜元气，斫丧太过，百病生焉。轻则支离身体，重则丧命。治家若不固根本而奢华，费用太过，流荡日生，轻则无积，重则贫窘。

第六要：凡里中亲友人情，除婚丧疾病庆贺外，其余家务，至于馈送来往之礼，不可求奇好胜。饭食只可一鱼一菜，一则省费，二则惜禄，谓广求不如俭用。

第八要：凡有所蓄，随其大小，便当置买产业，以为根本。不可收买玩器，及不紧物件，浪费钱财。又不可做入银会酒会，有妨生意。必当一例禁之，自绝谤怨。

以上五戒十要，乃保身保家，守成之法。故直言而不文，当置于座右，朝夕一览。若有贤能子孙，倘遵而行之，则可以成家立业。若不听信，必有饥寒不足之忧。凡人何不预听，直待临时追悔，进退两难，将何及矣。

这些言论更真实地反映出一个普通医者的心态和生活境况，即他们需要十分勤俭执业并治家，方可凭借行医来成家立业，且稍有懈惰与奢逸就有可能陷入“饥寒不足”之窘境。所以，除少数极为清高耿介者或家境殷实者，大多数行医者都希望获得合理的报酬。这在明清时期的医德著作中也有所反映。如明代名医龚廷贤在其《万病回春·云林暇笔》中，就非常强调病人应当尊重医生的劳动成果，诊治获效后须支付合理报酬：

凡病家延医，乃寄之以生死，礼当敬重，慎勿轻藐。贫富不在论财，自尽其诚，稍亵之，则非重命者耳。更有等背义之徒，本得医人之力，病愈思财，假言昨作何福易于某人之药。所为吝财之计，不归功于一人。吁！使不得其利，又不得其名，此辈之心，亦不仁之甚矣。

清代名医陈士铎所作《本草新编·劝医六则》同样如此申论：

病关生死，医能奏效，厥功实弘。世有危急之时，悬金以许，病痊而报之甚薄。迨至再病，医生望门而不肯入，是谁之咎欤。等性命于鸿毛，视金钱如膏血，亦何轻身而重物乎。

虽然职业医者不会否认行医获取报酬的合理性，但在明清时期医学道德话语的总体氛围中，还是需要对这种职业—经济现象进行道德叙事上的修辞。如明代士人汪道昆为歙县世医吴洋所作传记称，吴洋“世受方为目痹医，贾不取赢，踵门者屦相及也”，是一个很成功的职业医者，但他将自己业医的行为解释为“务广业，名其家”。“务广业”一词应该取自朱子语录，朱子此言有特定的道德含义，指的是各种具体实践活动中都包含有深刻的道德原理，工夫越精微，道理越无穷，是故君子崇德，可以在各种具体而微的实践活动中不断精进。由此，吴洋就给自己的职业活动赋予了崇德性、尽孝悌的道德意义。

《神医喜来乐》剧照

三、明清时期医学职业伦理建构的努力

明清时期江南地区的经济相对全国一直都比较发达和活跃，明中期开始经济结构就逐渐开始从以传统农业为核心向农业、农副业、工业和商业多元发展转变，很多乡村开始城镇化，城镇中工商业人口比重不断增大，商业组织越来越活跃并且开始拥有更多影响社会生活的能力。经济与社会结构的发展，推动了江南地区医药行业的职业化和市场化进程，并组建产生了医家开展市场经营和医疗活动的地方性规范或惯例。据《清俗纪闻》记载，清乾隆年间（1736—1795）中国福建、浙江、江苏一带民间医家营业已经形成了相对稳定的模式：医家开业行医，需要在街市挂出招牌；如赴医馆延请医生需先付费挂号，其后医者按顺序出访病家；医生至病家诊视、处方后便自行离去，由病家自行至药铺购买药品；如果是赴偏远乡村出诊，没有药铺，医生会携带药箱并当场为病家调制药物，外科医生需自备药械；给医生的酬劳称为谢礼，一般是当日请医后送去医馆，也可以当场支付；病家还需要支付医生出行的交通费用，必要时也会为医生提供餐食。其中更明确记录到，如果要请官医或者名医，挂号费需支付二十匁（日本度量单位1匁=3.75克，约合清制1钱，清制一两约合37.3克，大约是白银2两），另外还需支付轿钱200到500文，请医结束后还要送去谢礼若干。该书虽然没有记录普通业医的挂号费以及谢礼等的金额标准，但可以看出至少在乾隆年间的江南地区，医生如何开展职业活动以及如何获取报酬，已经形成了相对比较稳定的市场行为规范。

因此，明清时期的职业医者在其职业活动中就始终面对着两个方向的压力：一方面需要承认医疗作为一种职业活动所必然包含的经济属性，不得不遵守在民间市场开业所必须遵守的行业和市场规则；另一方面又希望提升医家之社会地位和道德形象，摆脱以市场逻辑为根本的职业角色之贪财图利的污名，用儒家道德规范对当时活跃在民间医疗市场的大量职业医者给予指导和规范，从意识和行为两个方面对职业活动中的经济属性加以限制或转化。这就为构建一种具有近世中国历史特点的医学职业伦理规范体系提供了动力。

在中国古代历史上曾经出现过很多医德论述。早在《黄帝内经》中就已经就医德问题做出了不少论述，历史上最有影响的医德文献莫过于唐代孙思邈所著《大医精诚》篇，对医生所应该具备的道德素质和行为都做出了详细的规定，对后代医学道德思想的发展具有重大的影响。到了明清时期，医学道德思想发展出现了一些新的特征，其中最突出的一条就是出现了大量与医疗职业行为和市场经营活动相关的规范性论述。很多学者指出，明清医德思想的变化与当时医学职业开放、商品经济发展、社会生活方式转型，以及社会整体分歧和价值观念的变化紧密相关。这一时期出现了很多重要的医德文献，如明刘纯《杂病治例》收录的“医家十事”，陈实功的“医家五戒十要”，张璐所作“医门十戒”、龚信的“明医箴”“庸医箴”“病家箴”“警医箴”，龚廷贤所作“医家十要”和“病家十要”，李梴的“习医规格”，缪希雍《神农本草经疏》“祝医五则”，吴鞠通《医医病书》，陈士铎《本草新编》“劝医六则”，冯兆张《冯氏锦囊秘录》“良医格言”，等等。在这些著作中涉及的问题包括医学的价值目标是什么，达至道术精进的要求和方法，医者所应该具有道德素质是怎样的，诊治病人过程中具体的道德行为规范，如何正确地看待经营业务和处理医患关系等，涵盖了医者作为一个道德个体和一个职业角色所应该注意的方方面面。其中对于义利关系的论述，最能体现“职业伦理”的特点，现选取数段经典论述摘录如下:

明龚廷贤《万病回春》之“医家十要”：

十要：十勿重利，当存仁义；贫富虽殊，药施无二。

医道，古称仙道也。原为活人，今世之医，多不知此义。每于富看用心，贫者忽略，此非医者之恒情，殆非仁术也。以余论之，医乃生死所寄，责任匪轻，岂可因其贫富而我之厚薄哉？告我同志者，当以太上好生之德为心，慎勿论贫富。均是活人，是亦阴功也。

明李梃《医学入门》中“习医规格”：

治病既愈，亦医家分内事也。纵守清素，藉此治生，亦不可过取重索，但当听其所酬。如病家赤贫，一毫不取，尤见其仁且廉也。盖人不能报，天必报之，如是而立心，而术有不明不行者哉！

明陈实功《外科正宗》中“医家五戒十要”：

一戒：凡病家大小贫富人等请视者，便可往之。勿得迟延厌弃，欲往而不往，不为平易。药金毋论轻重有无，当尽力一例施治，自然生意日增，毋伤方寸。

七要：贫窘之家，及游食僧道，衙门差役人等，凡求看病，不可要他药钱，只当奉药。再遇贫难者，当量力微赠，方为仁术。不然，有药而无火食者，其命难保。

明缪希雍《神农本草经疏》“祝医五则”：

医师不患道术不精，而患取金不多。舍其本业，专事旁求。假宠贵人，翼其口吻，以希世重。纵得多金，无拔苦力。于当来世，岂不酬偿。作是思惟，是苦非乐。故当勤求道术，以济物命。纵有功效，任其自酬，勿责厚报。等心施治，勿轻贫贱。如此则德植厥躬，鬼神幽赞矣。”

明末清初苏州名医张璐《张氏医通》医门十戒：

第九：苟取已属非义，乘危尤为祸枢，纵具补天浴日之功，一有此疵，则掩其善而为不善矣。每见事非意料，莫不由此，以其信口随手，非功即过也。然功之所在，取亦无伤。取之而病者悦，则取之；取之而病者不悦，则勿取。取与勿取，固有定分。而乘机苟且，恐非仁人所宜。

清潘楫《医灯续焰》“袁氏（袁菊泉）医家十事”和“为医八要”：

医家十事第十：医之守。医虽为养家，尤须以不贪为本。凡有病人在，即举家不宁。当此时而勒人酬谢。家稍不足，则百计营求，艰难更倍。即充足之家，亦于满堂懊恼之中，而受其咨诅痛苦之惠，亦非心之所安也。故我生平于病人所馈，不敢纤毫轻受。有不给者，或更多方周给之。非以市恩，吾尽吾心而已矣。

可以看到，在谈及医家之道德义务和利益的关系时，明清时代的职业医家的态度是比较中允平和的，虽然一方面强调医者应以“不贪为本”，但也没有否定行医获取报酬的道德合理性，而是试图给医者提供一套道德与经济相平衡的职业行为规范：第一，医者应该做到仁义为本、义在利先，把治病救人的职业责任放在首位，自尊自爱，尤其不可因为图利而影响医疗活动的专业性；第二，医者必须对所有的病家一视同仁，尽力救治，不可因其贫富差异而有区别对待，既不可因其贫穷而厌弃怠慢，也不可因其富有而觊觎重酬；第三，医者不可因为病家有求于己，挟医技乘人之危以勒索厚报或其他不当得利；第四，对于贫病之人或者其他弱势人群，医者应该主动予以救助，或听其所酬，或一毫不取，或量力周济；第五，在获取酬劳的具体行为方面，都强调医家不可主动索取酬赏，而应该由病家根据自身情况决定如何酬谢。

明清医家提出的这些职业规范与现代医学职业伦理规范之间有很多相似的地方，例如都强调职业行动应当避免经济因素的影响，对病人一视同仁，不可利用专业优势谋求不当得利等，也有一些体现出了儒家道德观的独有特点，如将救济贫苦和不可主动索酬等写入了职业行为规范。这些都是明清医家精英为进一步组织、规范和管理医疗从业者群体，提高当时社会医疗服务质量，调和道德追求和经济追求的冲突所做出的努力。但在当时医疗市场整体上缺乏国家管理和市场规范的历史情境中，仅仅提供道德规范未必能够有效地引导诸多面临谋生压力或利益诱惑的职业医家自愿遵守，是以他们不得不引入了其他一些说服手段：

首先，在医德论证中有意无意地借助市场法则。如陈实功在医家第五戒就说，医家只要对病人尽心尽力施治，“自然生意日增”。但此类论述总体上不算太多，仅散见于部分医者的言论中，如清代名医徐大椿《医学源流论》：“故医者能正其心术，虚心笃学，则学日进。学日进，则每治必愈，而声名日起，自然求之者众，而利亦随之。”地方志中也会记载类似的故事作为教化的榜样，如《仪真县志》记载，儒医程元煜医术高超并考取了功名，但他治病救人“日夜无宁晷”，且“遇贫乏，即施济医治”，这种高尚的行为“一时倾动名公大人，币聘旌奖”，多位高官以及属地藩臬道府县学“俱各有旌奖”；另一位仪真地方名医姚起凤，“其治病处方，不邀召，不计利，不妒人长，不以驾驭为术，不以贫富异怀，一时名公巨卿多有旌赞。”

其次，是利用因果报应等民间宗教俗信。这是明清时期医家君子用以进行道德教化的常用手段，如前引几家医德箴言中均使用了类似概念——“阴功”（龚廷贤）、“鬼神幽赞”（缪希雍）、“阴德”（潘楫）——来说服医家遵守道德规范。清代潘楫对此有一篇较长的论述，且提供了一正一反两个案例：

今见医家后裔，多获余庆，荣擢高科，此天道果报之验。奚必计一时之利而戕贼仁义之心，甚与道术相反背，有乖生物之天理也。从事者，可不鉴哉！医者当自念云：人身疾苦，与我无异。凡来请召，急去无迟。或止求药，宜即发付。勿问贵贱，勿择贫富。专以救人为心，冥冥中自有佑之者。乘人之急，故意求财，用心不仁，冥冥中自有祸之者。

吾乡有张彦明，善医。僧道、贫士、军兵及贫者求药，皆不受钱，或反以钱米与之。人来请召，虽至贫下，亦去。富者以钱求药，不问多寡，必多与药，期于必愈。未尝萌再携钱来求药之心。病若危笃，亦多与好药，以慰其心，终不肯受钱。予与处甚久，详知其人为医而口终不言钱，可谓医人中第一等人矣。一日城中火灾，周回焚尽，烟焰中独存其居。一岁牛灾尤甚，而彦明庄上独全。此神明助之也。其子读书，乃与魁荐。孙二、三人，皆庞浓俊爽，亦天道福善之信然也。使其孜孜以钱物为心，失此数者，所得不足以偿其所失矣、同门之人，可不鉴哉。

宜兴段承务，医术精高，然贪顾财贿，非大势力者不能屈致。翟忠惠公居常熟，欲见之不可，诿平江守梁尚书邀之始来。既回平江，适一富人病来谒医。段曰：此病不过汤药数剂可疗，然非五百千为谢不可，其家始许半酬，拂衣去。竟从其请，别奉银五十两为药资，段求益至百两，乃出药为治，数日愈。携所获西归。中途夜梦一朱衣曰，上帝以尔为医，而厚取贿赂，无济物之心，命杖脊二十。遂勑左右捽而鞭之。既窹，觉脊痛，呼仆视之，捶㾗宛然，还家未几而死。

现在已经无法证明这类道德劝诫到底发挥了多大的作用，但从明清时代的医书中大量反复地讲述类似故事的情形来看，时人对这种道德教育方式的效力还是比较信任的，但同时也说明违背这一道德规范的行为是一直存在、层出不穷的。相应的，借助于市场选择所实现的职业道德推进有可能会起到更明显的作用，即医家贪图财贿便有可能遭到病家的怀疑猜忌甚至丧失营业机会。此类故事因为暗示了以利益为本的倾向故不为医家君子所喜，所以更喜欢用“德得相通”的道德话语加以解释，如前引两部《仪真县志》中就将两位名医因为高尚的德行所获得的利益解释为社会的“旌奖”而不是市场的选择。作为民间观点的一种反映，在明清世情小说中可以看到一些更直白的例子。如明代小说《醒世姻缘传》第六十七回里描述了一个相反的例子，一位艾姓医者先是要求病人预付十两银子做诊金，另外又要求备下十两银子，待病痊愈以后作为谢仪。这一要求立刻激起了病家的不满，并对其人品和专业水平都产生了怀疑，最终决定更换医生。

以上都说明，虽然在明清时期的中国没有出现类似近代西方那种拥有非常明确的专业自治目标且具有一定行业内强制力的职业伦理规范体系，但在一般社会伦理秩序、市场法则和职业道德教育等多方面力量作用下，医家群体还是不断努力去建构一种建立在社会普遍道德要求之上但又能兼顾职业特征的伦理规范，并且这些规范的确能够在社会上发挥一定的真实效用。

四、维护道德品质和道德形象的现实策略

明清时期的精英医者建立职业伦理规范所做出的种种努力，其核心思想或可用清潘楫所录《袁氏医家十事》中的“医虽为养家，尤须以不贪为本”概括之。有很多医者在自己的职业活动中切实履行着这些伦理准则。在明清史料中此类的案例不胜枚举，如：扬州业医刘怀瑾，“治病者不问贫富皆辄往，富室酬报从其意，贫者且赠以药饵，或袖钱资将息。”清代青浦名医何鸿舫在重固镇开有寿山堂药店，遇到生活艰窘的病人，除了不收诊金外，还在药方上加盖“免费给药”的图章，在寿山堂药店里领药；清代兰溪县医家吴敬泉，“凡延请诊视或贫富齐至，必先其贫者，且赠以药而不取其资。若贫而居远乡不能再请者，察其病之浅深，自初疾至疾愈，按日立方，不爽毫末”。但要认识到，此类善举对医家造成的经济压力是十分巨大的。如清初扬州医者史典自述说，虽然自己常常多方筹措以救助贫病之家，“但恨力薄，不能施济”，所以面对极贫苦之人也需“多寡量助”。所以在正常情况下“量力而为”更具有可行性，应该是当时医家君子最真实的态度和道德行为策略。

在日常的经营中，医家想要在保全自家生计的基础上兼行善举，更现实的策略是计分贫富，分别对待。如清代浙江医家郭兴时自述：“余日一出门，即获钱十数千文，间遇盐政、关部诸家，每索必数百。若辈无功于国，而坐拥厚赀，其所得，不过奸商恶仆鱼肉百姓之脂膏，分而用之，不遭造物之忌。”当然，多数医家不会明白说出这种劫富济贫的宣言，而是默默地用自己从富户那里获得的高额报酬来补贴贫苦病人。《同治苏州府志》记载了两位名医，其中郑钦谕，“四方造请，馈遗所入，辄以济人。凡饲饥絮寒，埋胔掩胳，不可胜数”；张靖“亲故贫交馈遗必却，即富室所赠，仍以饲饥絮寒。”余新忠对扬州医者李炳的研究也发现：李炳在为贫人贱士治疾时则竭尽心力且全然不计较报酬，作为一名职业医者，他面对有一定地位和资产之人时也并不拒绝应该获取的高额报酬，如根据焦循早年日记的记载，他不仅因为洪姓商人许以五百金的年薪而远赴楚地两年，而且还曾在给某富人治疗时主动索要五百金。

以上两种都是医者主动履行道德义务的策略选择，如果有普通业医虽无心损己利人但又想在正常经营活动中维护道德形象，在明清时期的医疗市场上还出现了以下一些方法。

其一，将诊金——医疗服务收费在名义上转化为社会人情交往成本或医疗成本补偿。最常见的方式是将酬金变成谢礼，目的是为了避免直接使用“诊金”的说法。如前述《清俗纪闻》中所说，明清时期的医家上门诊治病人之后，通常不当场收取诊金，而是由病家在事后以“谢礼”的名义送到医家府上。这种收费名义转换的意义有二：第一，事后馈赠由病家主动馈赠，即非医者主动索要报酬；第二，金钱馈赠的名义是礼物而非酬金，即这一支付在名义上并非市场交易行为。在现实生活中，赠送谢礼这种方式也拓展了诊金的社会效用，如其还可以用来表达谢意、为医者扬名、体现病家的排场面子或表明想与医者结交的意愿等。因此，不论谢礼的金额高低，医家都没有索求厚贿的道德焦虑，更加不存在乘人之危的可能性。这种方式在当时社会中应该是比较普遍的，如明代市民小说《醒世姻缘传》第四回记述了这样一个故事：晁大舍在接到道士童定宇送来的药线之后，本来打算封五两药金、三两谢仪送过去，但其夫人指出“光银子也不好意思的，倒像是赏人的一般”，所以建议不仅谢仪加倍还要另外赠送一系列礼物，如此才能充分显示背后人情往来的伦理价值。

其二，将诊金转化为药费。如前引《茶香室丛钞第四钞》卷七中的案例：“国朝冒襄《同人集·陈梁书》云，袁道士号汝和，南都第一名医也，难请之甚，须发一通家侍教生帖，着人坐邀之，邀到看脉毕，一面备轿钱百文足，药童钱七十文，此老即见。送一礼多则五钱，少则三钱，按彼时名医价值，如此之廉，然续钞（茶香室续钞）二十一所载吴中医价又何昂也。”此处病家以银三五钱及其他杂费百七十文的价格请袁汝和出诊，看起来并不昂贵，但细考冒襄《同人集》卷四中的自述，请此老出诊看病支付的谢礼金额虽然不高，但诊后却需要赴其所开的药铺专门配制药丸五颗，支付的药费则高达白银二两。《万历本金瓶梅词话》中，但凡出现的医生有一定的社会地位或者病家有意与之结交，都是以药费的名义支付，如第六十一回中的任医官和儿子是冠带医士的何老人，第七十九回中再次出现的任医官、胡太医和一位小有名气的医者刘桔斋。将诊金与药费合并计算且主要以药费的名义支付则表明购买的并不是医生的个人劳动——这是只能回礼感谢而不能付钱购买的东西，如此既支付了一份比较合适的酬劳，又保全了名医的面子，使其不至有“贪贿”的嫌疑。相反，在《金瓶梅词话》第三十二回出现的刘婆和六十一回出现的赵姓庸医，在诊病结束后都是直接支付了诊金若干便打发出门，在这里，刘婆因为地位低贱所以不需要为其保全颜面，而赵姓庸医则是因为病家已经不打算再与其维持社会关系了。

其三，通过另外一些收费名目来间接地支付诊疗费。如袁汝和出诊时除谢礼外还要收取轿钱、药童钱等，这些都是用成本补偿的名义来增加实际酬劳。据《清俗纪闻》记载，病家每次请诊都需要额外支付轿钱两百至五百文，而当时一般情况下雇小轿（需轿夫两人）每天一共需六百文，病家支付的轿钱其实也是对医方的补贴。医家也有可能采取此类的方法，既能表达医疗行为的社会关系价值，也能适度地补贴一下支出的成本。如清末学者叶昌炽在日记记载：“恙初作时，沪医薛一斋诊一次，其后智涵之子南笙诊至四次，但收舆金，不收诊金。”

其四，将经济回报转化为其他社会文化资本回报。如为医家题写匾额、出版著作等。明代浙江士人徐一夔就多次应他人邀请而为医药店面作传记题铭，其中包括钱塘“寿安堂”药室和杭州“中和室”药室，而每次收到此类邀约徐一夔都会犹豫再三，反复确认经营者有较好的声誉之后才应允下来。赠送牌匾是一种很受欢迎的文化资本回报方式，对医家的专业声誉和道德名声都有巨大的好处，明代儿科名医万全就颇为自得地记录了被本地官员赠送“儒医”牌匾的事迹：“湖广右布政孙小姐，五月病泻……调治半月而效。公大喜，给札付冠带儒医匾，白金一十两。”但有些医家会主动向病家提出此类要求，而这就严重败坏了牌匾题赠的文化价值，所以明清医德箴言中会对此加以额外的警告。如明陈实功“医家第十要”中说：“凡奉官衙所请……病愈之后，不得图求匾礼”；清代浙江海盐业医冯兆张也告诫同行：“凡当道宫府延请……至于病愈之后，勿图求匾礼。”此外，资助医家出版医书作为回报的方式也比较常见。明代名医孙一奎自述：“予初之苕（湖州），苕人未知予。”后来与当地望族沈氏交好，治好了沈家的多个病人，沈氏于是大力宣扬其医名，并出资为其刻印医书，之后便在三吴之地打开局面。后来，孙一奎之子为其刻印《孙氏医案》（又名《一奎医案》或《生生子医案》）时，又邀请到官员、文士和地方士绅题赠序言、跋言及诸缙绅名家赠诗与尺牍三十余篇。著名文士为医者赠序、作传的事例不胜枚举，其中明宋濂《赠医师葛某序》和《故丹溪先生朱公石表辞》、明戴久良《丹溪翁传》都已经成为中国医学史上著名的文献，为人所熟知。此类行为从表面上看起来风雅不费，但实际上在医家一方此类回赠对其社会声誉和经营业务都有巨大的帮助，而在病家一方则是成本很高的社会文化资本支出，通常只有掌握较高社会资源的士人阶层方能承担。

不论是转换收费名目还是将金钱报酬转变为文化资本回报，上述所有这些行为方式的要义都在于将医疗酬劳的经济交易内涵转化为其他文化含义，尽可能地消减行医活动的经济意味。由此，职业医者就有可能逃避“业医贪利”之污名，为其通过行医获得的正当收益赋予一种有限的道德合法性，在道德规范和市场规则之间获得一种调和。

结语

中国古代社会的职业医者，长期面对着社会文化地位较低和道德形象污名化的困境。虽然宋代儒医概念兴起之后医家的社会形象有所提高，但这主要惠及的还是医者中的精英群体。明清时期，随着社会政治、科举和江南地区经济结构等一系列改变，工商业者的社会地位有所提高，但士、农、工、商四民的地位等级并未发生根本性变革，职业医者仍然需要面对如何不断提高自身的文化和社会地位的艰巨任务。他们面临着来自两个方向的压力：江南地区较为发达的医疗市场，数量巨大的从业人员群体谋生的需要，都要求建立一个符合经济运作规律的职业规范系统；在另外一个方向上，精英医者和文人却一直在努力张扬“医儒相通”和“医乃仁术”的道德意义，又迫使其尽可能去淡化医疗活动中的职业-经济内涵。在这两方面的巨大压力之下，普通职业医家不得不采取了一系列调和策略：首先，由精英医家发起的构建职业伦理规范的努力，试图通过对医者执业、立身、立家和社会交往中具体行为规范的确立，实现履行社会道德要求和保护合理利益的平衡；其次，在医家具体的执业活动中，通过主动救济贫苦和改变医疗市场交易的道德意义等，保持自身的德行不至亏损，维护自身的道德名声。但在当时的总体社会历史条件的约束下，医家君子的高尚品格和医疗慈善活动与生存压力之间常常发生冲突，而诸多调和转换以维护医德的手段也始终只是权宜之计，无法在根本上解决医学身处小道、精义、重任、贱工的矛盾局面，难以从根本上解决问题。